Ocluzia arterei coronare dreapta

Este bine cunoscut faptul că din toate formele morfologice ale leziunilor aterosclerotice ale arterelor coronare, ocluziile cronice sunt una dintre cele mai dificil de revascularizat din punct de vedere tehnic [7]. Intervenția totală cronică a arterelor coronariene (CTO) este detectată printr-un studiu angiografic la aproximativ 20-30% dintre pacienți [1,13]. Prezența CTO este criteriul cel mai frecvent în favoarea alegerii intervenției chirurgicale by-pass coronariene [2,3], deoarece la pacienții cu leziuni multi-vasculare ale patului coronarian, datorită frecvenței reduse a reanalizării cu succes, procedura este redusă la revascularizarea anatomică incompletă. În ciuda progreselor semnificative ale tehnologiilor intervenționale în ultimii ani, succesul recanalizării percutane a CTO-urilor variază de la 47 la 80% (în medie 67%) [11]. Cea mai frecventă cauză a eșecurilor în timpul recanalizării CTOA este neconducția conductorului intra-alumină în canalul distal. O problemă suplimentară este creată de vizualizarea antegrală ne-optimă a canalului distal. Studiile histologice au arătat că concentrația țesutului fibros bogat în colagen este deosebit de ridicată în partea proximală a ocluziunii și mai mică în distal [6, 9, 10]. În plus, ciocul distal mai des decât proximal, are o formă conică, mai favorabilă penetrării conductive. Având în vedere cele de mai sus, din 2003-2004, eforturile principalilor operatori japonezi au început să dezvolte în mod activ diferite metode de recanalizare retrogradă (bilaterală) a CTOA [7]. Tehnologia a fost îmbunătățită, au apărut diverse strategii bazate pe accesul bilateral, cum ar fi: ghidul de sărutare, ghidul de ghidare, tehnica CART directă și inversă, "conducerea retrogradă în lumenul adevărat al batelei proximale" [8].

Scopul acestui studiu a fost de a analiza rezultatele angiografice și clinice ale recanalizării CECA prin metoda bilaterală.

Materiale și metode

În cadrul Institutului de Cercetări de Cardiologie din Saratov, au fost efectuate intervenții bilaterale cu CTO-uri la 27 de pacienți. Bărbați 21, femei 6. Vârsta medie este de 56 ± 5 ani.

Indicările pentru intervenția retrograbă la toți pacienții au fost determinate pe baza caracteristicilor angiografice ale ocluziei cronice, nefavorabile pentru recanalizarea antegradă, cum ar fi: ocluzie extinsă (mai mult de 20 mm) cu vizualizare antegradă slabă a patului distal, ramura laterală dezvoltată, absența unui ciocan favorabil al unei nave închise, prezența podurilor și imposibilitatea de a crea suficiente o oprire pentru penetrare situat proximal de ocluzie. O condiție prealabilă a fost prezența unui sistem bine dezvoltat de garanție din artera contra-ipsilaterală, unul sau mai multe dintre ele urmărindu-se continuu pe canalul distal al arterei închise și având un diametru suficient. Mai mulți pacienți au efectuat anterior stentarea unei artere donatoare stenotice pentru a minimiza probabilitatea trombozei și a complicațiilor ischemice. Dilatarea balonului de garanție nu a fost utilizată. La planificarea intervenției, sa decis efectuarea unei încercări primare de recanalizare antegradă la 18 pacienți. Dintre acestea, 10 pacienți, după eșecul încercării antegrade, au fost încercați ulterior în același timp să recanalizeze retrograd (Figura 1). La 8 pacienți, încercarea secundară a fost amânată timp de 20-30 de zile datorită consumului marginal de material de contrast și / sau a expunerii la radiații maxime sau maxime. 12 pacienți au fost expuși la indicații pentru intervenția retrograda primară.

Figura 1. Pacient S., 47 de ani. În 2010, a fost efectuată recanalizarea și stentarea ocluziei cronice a segmentului proximal al arterei coronare dreapta folosind metoda antegradă. În 2011, a fost observată reocluzia stentului (A) pe coronarograma de control. Sa încercat recanalizarea antegradă, complicată prin disecția tubulară a segmentului coronarian țintă fără extravazare (B). În contrastul retrograd, canalul distal al arterei coronare drepte (C) și rețeaua dezvoltată de anastomoză intercoronară (colaterală septală) din artera interventriculară anterioară (D) sunt clar vizualizate. Ghidajul și microcatheterul sunt conduse din artera interventriculară anterioară prin colateralul septal (E), spre canalul distal al arterei coronare drepte. Segmentul ocluzat a fost recanalizat cu succes de către ghidajul retrograd, a fost formată o bucla coronariană cu ghidajul îndepărtat prin cateterul de ghidare antegrad (F). Apoi, un cateter balon a fost plasat de-a lungul cateterului de ghidare antegrad, a fost efectuat balonul (G) și stentarea segmentului coronarian țintă cu două stenturi cu o lungime totală de 27 mm. Fluxul sanguin antegrad TIMI 3 antegrad a fost obținut cu stenoză reziduală 0% pe toate stenturile fără semne de disecție (H, I)

Toți pacienții au primit terapie standard anticoagulantă și dezagregantă.

Localizarea ocluziei cronice: artera coronariană dreaptă (17 pacienți), artera descendentă anterioară (9), artera plicului (1). În toate cazurile, leziunea a fost localizată în segmentele proximale și mijlocii, lungimea ei variind de la 15 la 30 mm. Donatorul de artera de colaterali a fost:

1. Când ocluzia este localizată în artera descendentă anterioară, artera coronară dreaptă (8), artera circumflex (1).

2. Când ocluzia este localizată în artera circumflex, artera coronariană dreaptă (1).

3. În cazul ocluziei arterei coronare drepte, artera descendentă anterioară a fost utilizată în toate cazurile (Tabelul 1). La 5 pacienți, angiografia a evidențiat o stenoză semnificativă hemodinamic a arterei donatoare colaterale, care a fost eliminată prin implantarea stentului.

Tabelul 1. Localizarea CHOA și modalități de garanție

Artera interventriculară anterioară

Artera coronariană dreaptă

Artera interventriculară anterioară

Artera coronariană dreaptă

Pentru accesul retrograd, colateralele septale au fost utilizate cel mai frecvent (24). Apical (2), colateralele epicardice posterioare-laterale (1) au fost de asemenea utilizate (Tabelul 2).

Tabelul 2. Alegerea garanțiilor la efectuarea reanalizării COCA prin metoda bilaterală

Numărul de proceduri (N = 27)

Au fost evaluate rezultatele clinice angiografice și imediate ale intervenției. Succesul angiografic însemna atingerea fluxului sanguin antegrad final TIMI 3 de-a lungul canalului distal al arterei cu stenoză reziduală mai mică de 30% din diametrul de referință al arterei în absența complicațiilor majore - deces, AMI (inclusiv datorită trombozei acute a arterelor donatoare), accident vascular cerebral și tamponadă pericardiocentesis sau chirurgie. Prin succesul clinic direct, am înțeles absența completă a simptomelor anginei pectorale sau o scădere a semnelor sale prin două sau mai multe clase funcționale (conform datelor din examenul clinic, eșantioanele de exerciții ECG).

rezultate

A fost posibilă efectuarea conductorului retrograd la canalul distal în 19 observații. S-au utilizat strategii diferite (tabelul 3). Metoda CART directă și inversă a fost efectuată cel mai frecvent (9). În 6 cazuri a fost posibilă efectuarea tehnicii de sărut. La 4 pacienți, în prezența unei ramificații laterale dezvoltate în partea proximală a plăcii, a fost efectuată imposibilitatea de a crea un suport adecvat pentru menținerea balonului antegrad, a fost efectuată conducerea retrogradială a conductorului în lumenul real al batelei proximale. Mai târziu, un balon de ancorare a fost utilizat pentru a ține balonul antegrad (3), la 2 pacienți, dacă era imposibil să se stabilească un ghid antegrad, un conductor retrograd de 300 cm a fost capturat și îndepărtat printr-un cateter de ghidare antegrad.

Tabelul 3. Alegerea tehnicilor de recanalizare din accesul bilateral

Numărul de proceduri (N = 19)

Redirecționarea și inversarea metodei CART

Conducta conductorului retrograd în lumenul adevărat al bolții proximale

Procedura a fost completată cu angioplastie cu balon, ocluzie și implantarea unui stent acoperit cu medicamente. S-au obținut rezultate clinice și angiografice la toți 19 pacienți. În același timp, 16 pacienți nu aveau semnele clinice și obiective ale anginei pectorale. La 3 pacienți, a existat o scădere a anginei pe 2 clase funcționale, iar semnele obiective ale ischemiei miocardice au rămas.

La 8 pacienți, conducerea unui conductor retrograd a fost nereușită (Tabelul 4). Toți au încercat anterior recanalizarea antegradă. Procedura a fost întreruptă la 4 pacienți datorită unui spasm pronunțat al canalului colateral, însoțit de modificări ischemice asupra ECG, de tulburări de ritm. Modificările au fost reversibile, iar după îndepărtarea conductorului și a microcatheterului au fost oprite complet. La 1 pacient, o perforare a arterei septate a avut loc cu formarea unui hematom intramural. La 3 pacienți, procedura a fost întreruptă din cauza duratei, luând în considerare cantitatea de substanță contrastantă consumată, cu simptome de spasm colateral, care împiedică menținerea rigidă a conductorului la administrarea selectivă a nitrugilor. Astfel, spasmul vascular a provocat 7 eșecuri.

Tabelul 4. Motive pentru finalizarea intervenției într-o încercare nereușită de a reanaliza ocluzia într-un mod bilateral

Perforarea colateralului septal

Consum mediu de contrast ridicat sau extrem și / sau expunere la radiații maxime sau maxime

discuție

Rămâne o întrebare deschisă dacă se încearcă tratamentul endovascular la pacienții cu ocluziuni cronice care nu sunt susceptibili la recanalizare antegradă sau este mai sigur să se recomande o intervenție chirurgicală by-pass coronariană. Pe de o parte, tehnologiile endovasculare au suferit o evoluție semnificativă în ultimii ani, iar capacitățile lor sunt foarte apropiate de posibilitățile de tratament chirurgical deschis. În acest sens, în câmpul vizual al chirurgilor endovasculare, ocluziile coronare devin tot mai dificil de tratat. Cu toate acestea, tehnicile mai agresive sunt asociate cu un risc mai mare de complicații fatale. Intervențiile retrogradă în ocluziile coronariene cronice sunt potențial periculoase nu numai pentru artera ocluzată țintă în ceea ce privește perforația, disecțiile periculoase, dar și pentru artera donatoare colaterale. Perturbarea fluxului sanguin colateral poate duce la complicații ischemice [4]. Nu uitați de durata procedurii, de creșterea consumului de agent de contrast, expunerea la radiații [5,8]. De aceea, autorii vorbesc adesea despre necesitatea unei mari experiente de interventii endovasculare pentru a efectua astfel de proceduri. În plus, pentru completitudinea evaluării eficacității metodologiei, nu există suficiente cercetări pe grupuri mari de pacienți, sursele existente sunt limitate doar prin revizuiri retrospective asupra grupurilor mici de pacienți [8].

Cu toate acestea, există o logică logică pentru încercarea de recanalizare retrogradă. Mai întâi de toate, nu orice ocluzie coronariană cronică cu boala singur vas este supus by-pass aorto-coronarian (interventii chirurgicale rareori oferite la o ocluzie izolată a arterei coronare dreapta). Cu toate acestea, conform studiilor nerandomizate recanalizarea orice ocluzie cronică, chiar și în infarctul macrofocal prezența, îmbunătățește calitatea vieții pacienților (a redus clasa funcțională angină, creșterea toleranței la efort, creșterea fracției de ejecție și îmbunătățirea contractilității locale prin ecocardiografie) si imbunatateste ratele de supravietuire în perioada îndepărtată [5,12]. În plus, există ipoteze neconfirmate că recanalizată arterelor coronare poate deveni ulterior un donator în sine colateralilor cu progresia aterosclerozei la o altă arteră. O patologie concomitentă care împiedică intervenția chirurgicală by-pass coronariană, vârsta pacientului și refuzul pacientului de a suferi o intervenție chirurgicală cardiacă pot de asemenea să facă o alegere în favoarea tratamentului minim invaziv.

Experiența noastră în intervențiile retrograde ne-a permis să identificăm câteva modele metodologice. Tentativă de recanalizare antegradă a fost făcută cu cea mai mică probabilitate de succes. Metoda retrogradă a fost aleasă atunci când toate celelalte metode au fost epuizate. Cu toate acestea, 12 pacienți au fost alese initial tehnica retrograda recanalizarea din cauza unei combinații de condiții nefavorabile angiografică (proximal, neoptimă forma ciot sau lipsa acestora, într-o ramură laterală localizare ocluzie bontului proximal dezvoltată), făcând imposibilă tentativa anterogradă.

La conducerea conductorului, în majoritatea cazurilor s-au utilizat colateralele septale, care au fost asociate cu un risc mai scăzut de sângerare pericardică și de dezvoltare a tamponadei cardiace în cazul perforării colaterale. În cazul deteriorării colateralului septal la un pacient, a fost formată o mică extravazare (hematom intramural), care nu a avut consecințe ischemice. În plus, colateralele epicardice erau adesea subdezvoltate, ceea ce le făcea inadecvate pentru purtarea instrumentelor. În comparație cu garanțiile apice, accesul septal a fost asociat cu o mai bună vizualizare și controlabilitate a instrumentației. La planificarea intervenției, s-au acordat preferințe numai colateralelor CC2 mari, vizualizate, care se datorau probabilității mai scăzute de spasm, ceea ce duce la imposibilitatea de a purta conductorul de-a lungul colateralelor.

Alegerea tehnicii de recanalizare retrogradă depinde în principal de caracteristicile angiografice ale ocluziunii. Sa preferat metoda de conducere retrogradă în lumenul real al patului vascular proximal, cu o conducere ulterioară în cateterul de ghidare antegrad și crearea unei bucșe ca cea mai sigură. Când era imposibil să conducă conductorul în direcția adevărată, s-au folosit metodele CART directe și inverse. De asemenea, în astfel de cazuri, în special în cazul unei cripții pronunțate a vasului, au folosit tehnica sărutării conductorilor.

În ceea ce privește complicațiile, cel mai frecvent obstacol în calea procedurii a fost un spasm al rigidității colaterale la administrarea selectivă a nitrodrugilor.

constatări

1. Metoda bilaterală de recanalizare a CECA permite obținerea unei eficacități angiografice și clinice mai mari a intervențiilor endovasculare prin extinderea indicațiilor pentru cele din urmă.

2. Recanalizarea ocluziilor cronice cronice prin metoda bilaterală reprezintă intervenții complexe din punct de vedere tehnic, cu un risc crescut de complicații. Cu toate acestea, utilizarea acestei tehnici este pe deplin justificată atunci când este imposibil să existe acces antegrad, un risc ridicat de anestezie a intervenției chirurgicale by-pass coronariene, precum și refuzul categoric al pacientului de a efectua o intervenție chirurgicală cardiacă.

3. Pentru a minimiza numărul și severitatea complicațiilor, este necesară selectarea atentă a pacienților, alegerea corectă a strategiei și o experiență chirurgicală suficientă.

4. Pentru dezvoltarea metodei, este necesară completarea bazei metodologice, efectuarea de studii randomizate pentru a evalua eficacitatea intervențiilor retrograde pe arterele coronare.

revizori:

Valery Vladimirovich Agapov, medic primar al Centrului Regional de Chirurgie Cardiacă din cadrul Ministerului Sănătății din regiunea Saratov, Saratov.

Prelatov Vadim Alekseevich, doctor în științe medicale, profesor universitar, profesor la secția de chirurgie a facultății de medicină fizică și facultatea instituției de învățământ superior de stat din învățământul profesional superior "Universitatea de Stat din Saratov. V. I. Razumovski, Ministerul Sănătății al Rusiei, Saratov.

Ocluzia arterei coronare dreapta

Principala cauză a decesului în țările occidentale este boala coronariană ca urmare a insuficienței circulației coronariene. În SUA, 35% din populație moare din acest motiv. Uneori, moartea apare brusc, ca urmare a trombozei coronariene acute sau a fibrilației cardiace. În alte cazuri, slăbiciunea mușchiului cardiac se dezvoltă treptat, pe o perioadă de săptămâni sau chiar ani. Acest capitol discută dezvoltarea ischemiei coronariene acute ca urmare a ocluziei coronariene acute și a infarctului miocardic.

Ateroscleroza este cauza bolii coronariene. Cea mai obișnuită cauză a fluxului sanguin coronarian redus este ateroscleroza. Dezvoltarea unui proces aterosclerotic este o încălcare specifică a metabolismului lipidic. Esența acestui proces este după cum urmează.

La persoanele cu predispoziție genetică la ateroscleroza, precum și persoanele care consumă cantități mari de colesterol din alimente si care conduc un stil de viață sedentar, excesul de colesterol este depus treptat în arterele sub stratul endotelial. Treptat, aceste depozite germinează cu țesut fibros și adesea calcifizează. Ca rezultat, se formează plăci aterosclerotice, care ies în lumenul vasului și conduc la închiderea completă sau parțială a fluxului sanguin. Locația tipică a plăcilor aterosclerotice este primele centimetri din arterele coronare mari.

Ocluzia coronariană acută

Ocluzia coronariană acută (ocluzia vasculară) este mai frecventă la persoanele cu ateroscleroză din arterele coronare și aproape niciodată la persoanele cu circulație coronariană normală. Ocluzia acută poate fi cauzată de unul dintre următoarele motive. 1. Placa aterosclerotică determină coagularea locală a sângelui și formarea unui cheag de sânge care blochează lumenul arterei. Un cheag de sânge apare dacă o placă aterosclerotică dăunează endoteliului și intră în contact direct cu sângele care curge.

Deoarece placa are o suprafață neuniformă, este aderarea plachetelor la suprafața plăcii se depune fibrina, cheag de sânge roșu este format, care continuă să crească până blocheze complet lumenul. Adesea, un cheag de sânge se detașează de o placă aterosclerotică și cu un flux de sânge intră în ramificația periferică a arterei coronare, blocând fluxul de sânge în această zonă. Cheaguri de sânge care înfundă vasul, intră în sânge, numite emboli. 2. Mulți medici consideră că spasmul arterei coronare locale poate provoca, de asemenea, o circulație slabă. Cauza Spasmul poate fi stimularea directă a peretelui mușchiului neted al marginilor arterei ale plăcii aterosclerotice sau influență locală reflex vasoconstrictor. Arsura spasm duce la tromboza secundara.

Importanța vitală a circulației colaterale în inimă. Severitatea deteriorare a mușchiului inimii ca și în dezvoltarea lentă a aterosclerozei, și în ocluzie coronariană bruscă depinde în mare măsură de starea inimii circulației colaterale. Rețeaua colaterală existentă și colateralele care se deschid în primele minute de ocluzie sunt importante.

Într-o inimă sănătoasă, practic nu există colaterale între arterele coronare mari, cu toate acestea, există numeroase anastomoze colaterale între arterele mici cu un diametru de 20 până la 250 de microni.

Odată cu ocluzia bruscă a uneia dintre arterele coronare principale, anastomozele mici încep să se extindă după câteva secunde. Cu toate acestea, fluxul sanguin prin vasele colaterale mici este de obicei de 2 ori mai mic decât cel necesar pentru supraviețuirea celulelor cardiace.

În următoarele 8-24 de ore, diametrul anastomoizelor colaterale nu crește semnificativ. Apoi fluxul sanguin colateral începe să crească. În a doua sau a treia zi, intensitatea sa crește de 2 ori, iar la sfârșitul primei luni fluxul sanguin coronarian ajunge la niveluri normale. Datorită dezvoltării vaselor colaterale, mulți pacienți se recuperează aproape complet după o ocluzie coronariană, cu excepția cazului în care zona de leziuni miocardice a fost prea mare.

Dacă îngustarea aterosclerotică a arterelor coronare progresează lent, de-a lungul multor ani, circulația colaterală se dezvoltă deoarece leziunea aterosclerotică devine mai severă. Prin urmare, la astfel de pacienți nu există niciodată o perturbare acută a inimii. Totuși, fluxul sanguin colateral nu poate compensa creșterea dezvoltării procesului sclerotic, mai ales că ateroscleroza afectează adesea recipientele colaterale. Dacă se întâmplă acest lucru, performanța inimii este sever limitată, nu este capabilă să pompeze volumul necesar de sânge chiar și în repaus. Aceasta este cea mai frecventă cauză a insuficienței cardiace la un număr mare de persoane în vârstă.

Video educațional privind alimentarea cu sânge a inimii (anatomia arterelor și a venelor)

- Reveniți la cuprinsul secțiunii "Fiziologia umane".

Semne și tratamentul ocluziei arterei coronare

Ocluzia este o obstrucție bruscă a vaselor. Motivul este dezvoltarea proceselor patologice, înfundarea unui cheag de sânge, factori traumatici. În funcție de localizare există diferite tipuri de ocluzie, de exemplu, poate afecta arterele inimii. Este alimentat cu sânge de două vase principale - arterele coronare stânga și dreaptă.

Din cauza obstrucției lor, inima nu primește cantitatea potrivită de oxigen și nutrienți, ceea ce duce la perturbări grave. Adesea există minute, uneori ore pentru a lua măsuri de urgență, deci este necesar să cunoaștem cauzele și simptomele de ocluzie.

motive

Procesele care apar în timpul formării ocluziunii de tip coronarian determină în mare măsură morfologia. Cel mai adesea, ocluzia cronică începe să se formeze din momentul formării unui tromb intraluminal proaspăt. Este cel care umple lumenul - după ce capsula fibroasă a unei plăci aterosclerotice instabile este ruptă în sindromul coronarian acut.

Formarea trombilor are loc în două direcții de pe placă. Lungimea ocluziunii este determinată de localizarea ramurilor mari laterale în raport cu placa ocluzivă.

Există mai multe etape în formarea structurilor de ocluzie cronică a arterelor cardiace.

1. Prima etapă durează până la două săptămâni. Există o reacție inflamatorie puternică la tromboza acută, ruptura unei plăci instabile. Se formează microtubuli vasculari. Se produce infiltrarea materialului trombotic prin celule inflamatorii și miofibroblaste. În lumenul arterial al unui tromb proaspăt există trombocite și eritrocite în cadrul fibrină. Aproape imediat, ele încep să infiltreze celulele inflamatorii. Celulele endoteliale migrează, de asemenea, în rețeaua fibrină și sunt implicate în formarea de structuri fine, tubuli microscopici din interiorul trombului, care începe să se organizeze. În această etapă, tubulii structurați nu se formează în ocluzia trombotică.
2. Durata următoarei etape intermediare este de 6-12 săptămâni. Se produce remodelarea negativă a lumenului arterial, adică suprafața secțiunii transversale scade cu mai mult de 70%. Membrana elastică este ruptă. În grosimea ocluziunii se formează tubuli microscopici. Materialul trombotic continuă să se formeze. De asemenea, apar și alte procese patologice. Se dezvoltă inflamații active, crește numărul de neutrofile, monocite, macrofage. Formeaza capsula de ocluzie proximala, care include aproape doar colagenul dens.
3. Etapa de maturitate durează de la 12 săptămâni. În interiorul ocluziei țesutul moale este aproape complet înlocuit. Există o scădere a numărului și a suprafeței totale a tubulilor comparativ cu perioada anterioară, dar după 24 de săptămâni aceasta nu se modifică.

De ce încep să se dezvolte astfel de procese? Desigur, o persoană sănătoasă cu vase bune de mai sus nu se întâmplă. Pentru ca vasele să devină extrem de impracticabile sau ocluzia a devenit cronică, unii factori trebuie să acționeze asupra inimii și a arterelor coronare. Într-adevăr, mai multe motive împiedică fluxul sanguin normal.

1. Embolism. Emboli sau cheaguri se pot forma in interiorul arterelor si venelor. Aceasta este cea mai frecventă cauză a obstrucției arteriale. Există mai multe tipuri de această condiție. Embolia aerului este o condiție în care un balon cu aer intră în vasele de sânge. Acest lucru se întâmplă adesea cu afectarea gravă a organelor respiratorii sau cu o injectare inadecvată. Există, de asemenea, o embolie grasă, care poate avea un caracter traumatic sau poate rezulta din tulburări metabolice profunde. Atunci când particulele grase mici se acumulează în sânge, ele sunt capabile să se coaguleze într-un cheag de sânge de grăsime, ceea ce provoacă o ocluzie. Embolismul arterial este o afecțiune în care lumenul vascular este blocat prin mișcarea cheagurilor de sânge. De obicei, acestea se formează în aparatul de supapă al inimii. Acest lucru se întâmplă cu diferite patologii ale dezvoltării cardiace. Aceasta este o cauză foarte comună de ocluzie a arterelor în inimă.
2. Tromboza. Se dezvoltă atunci când apare un tromb și începe să crească. Este atașat de peretele venoasă sau arterial. Tromboza se dezvoltă adesea cu ateroscleroză.
3. Anevrismul vascular. Așa-numita patologie a pereților arterelor sau venelor. Există expansiunea sau proeminența lor.
4. Leziuni. Țesuturile care au fost deteriorate din motive externe, încep să preseze navele, motiv pentru care fluxul sanguin este perturbat. Aceasta determină dezvoltarea unei tromboze sau anevrisme, după care apare o ocluzie.

Dacă începeți să trăiți în acest mod greșit de la o vârstă fragedă, puteți avea probleme grave. Din păcate, ele sunt observate chiar și în cei care au condus odată stilul de viață greșit, desigur, gradul de boală nu este atât de acut. Dacă excludeți factorii negativi din viața dvs. cât mai curând posibil, probabilitatea de ocluzie va fi mult mai mică.

simptome

Manifestarea simptomelor depinde în mod direct de activitatea inimii, pentru că se întâmplă tocmai înfrângerea lui. Întrucât, ca urmare a ocluziunii, încetează să primească hrană și oxigen, acest lucru nu poate trece neobservat de oameni. Munca inimii suferă și se manifestă în durerea acestei zone. Durerea poate fi foarte puternică. Persoana începe să aibă dificultăți de respirație. Ca urmare a foametei de inima a inimii, muștele pot apărea în ochi.

Omul slăbește dramatic. El poate apuca zona inimii cu mâna dreaptă sau stângă. Ca rezultat, această situație duce deseori la pierderea conștiinței. Trebuie avut în vedere faptul că durerea poate fi dată brațului sau umărului. Semnele sunt foarte pronunțate. În orice caz, trebuie să oferiți prim ajutor.

tratament

Este necesar să eliminați durerea, spasmul. Pentru a face acest lucru, administrați anestezic. Dacă poți face o injecție de papaverină. Dacă o persoană are un medicament de inimă cu el, trebuie să-i dați în doza corectă.

După ce îngrijirea a fost făcută de către specialiștii medicali ambulanți, victima este luată la spital. Pacientul este examinat acolo. Un ECG este disponibil la orice spital. Atunci când este decodat, luați în considerare adâncimea și înălțimea dinților, deviația izolinei și alte semne.

De asemenea, ecografia inimii și a vaselor de sânge, arterele. Acest studiu ajută la identificarea efectelor ocluziei, tulburărilor de flux sanguin. Este util să se efectueze angiografia coronariană a vaselor de inimă cu introducerea unui agent de contrast.

Tratamentul ocluziei acute este dificil. Succesul acesteia depinde de detectarea în timp util a primelor semne de boală coronariană. Practic, este necesar să recurge la o intervenție chirurgicală pentru a curăța cavitățile interne ale arterelor, pentru a elimina zonele afectate. Arderea arterială este efectuată.

Pentru a nu aduce organismul în acest sens, este necesar să se mențină sistemul cardiovascular într-o stare normală. Pentru aceasta, urmați o serie de măsuri preventive:

1. Este necesar să se monitorizeze nivelul tensiunii arteriale. Cel mai bine este să fiți înțelept să utilizați ceai, cafea, alimente sărate și condimentate.
2. Este important să mănânci bine. Aceasta înseamnă că trebuie să reduceți consumul de alimente grase care conțin o mulțime de colesterol. După patruzeci de ani, trebuie să fiți testat pentru colesterol cel puțin o dată la șase luni. În fiecare zi trebuie să mâncați alimente naturale, bogate în vitamine și oligoelemente esențiale.
3. Este necesar să scapi de excesul de greutate, deoarece exercită o sarcină gravă asupra inimii și vaselor de sânge.
4. Ar trebui să renunțe la obiceiurile proaste. Aceasta se aplică fumatului și băuturilor alcoolice. În practica medicală, s-au înregistrat cazuri de ocluzie spasmodică acută, cauzată de alcool sau nicotină.
5. Este necesar să se evite șocurile și șocurile psihice.

Datorită unor astfel de măsuri simple, vă puteți apăra de consecințele periculoase. Este important să înțelegem că ocluzia este o amenințare reală pentru sănătatea și viața umană. Este necesar să se prevină sau să se acorde primul ajutor!

Coronarian ocluzia coronariană sau ocluzia coronariană: simptome, diagnostic, tratament

Ocluzia lumenului arterei coronare care alimentează miocardul se numește ocluzie coronariană. Când fluxul sanguin este complet blocat, se formează un infarct, cu constricție parțială a vasului, apare angina la pacienți. Cauza blocajului este cel mai adesea plachete aterosclerotice și cheaguri de sânge. Ocluzia cronică contribuie la dezvoltarea căilor circulatorii, ele sunt mai slabe decât cele principale, prin urmare, insuficiența cardiacă apare în timp.

Citiți în acest articol.

Cauzele ocluziunii arterei coronare

În 98% din cazuri, ateroscleroza reprezintă baza pentru oprirea sau încetinirea fluxului sanguin coronarian. Restul de 1,5% sunt cauzate de tromboză, embolie sau spasm, ceea ce provoacă din nou o încălcare a metabolismului grăsimilor și deteriorarea peretelui arterei. Rarele cauze ale ocluziei coronariene sunt bolile vasculare de origine autoimună, patologia sângelui, tumorile și leziunile.

Următorii factori conduc la apariția aterosclerozei:

• excesul de colesterol din sânge, o încălcare a raportului dintre lipoproteinele cu densitate ridicată și de joasă densitate;
• hipertensiune arterială și hipertensiune secundară;
• fumat;
• obezitate;
• lipsa activității fizice;
• tulburări metabolice ale carbohidraților (diabet, sindrom metabolic, prediabete);
• creșterea coagulării sângelui;
• boala tiroidiană.

Condițiile predispozante pentru progresia leziunilor aterosclerotice ale arterelor sunt susceptibilitatea genetică la bolile vasculare, sexul masculin și pacienții vârstnici. Pentru femei, amenințarea de deteriorare a arterelor coronare crește în timpul menopauzei.

Simptomele ocluziei vasculare

Manifestările clinice depind de gradul și viteza suprapunerii arterei. Stoparea acută a circulației sanguine poate duce la stoparea bruscă a contracțiilor. Pacientul își pierde cunoștința, respirația se oprește, pulsul încetează să fie determinat pe arterele carotide și femurale, sunetele inimii slăbesc și nu se aud, reacția elevilor la lumină este absentă. Pielea pacientului devine o culoare pământeană.

Înrăutățirea afecțiunii survine în situațiile în care este necesară o creștere a fluxului sanguin, iar un vas blocat nu poate oferi o nevoie crescută de nutriție pentru inimă. Acesta este modul în care se dezvoltă angina pe termen lung. La pacienții cu activitate fizică sau stres, există:

• durere în spatele sternului, se deplasează la braț, sub scapula;
• senzație de presiune în inimă;
• dificultăți de respirație;
• inima palpitații;
• întreruperi de ritm;
• slăbiciune generală;
• leșin;
• transpirație.

Blocarea progresivă duce la scăderea toleranței la stres, durerea inimii apare în timpul activității normale, apoi în repaus.

Sunt posibile și variante atipice ale bolii (cu aritmie, șoc, sufocare, edem, dureri abdominale), asimptomatice.

Odată cu trecerea progresivă a bolii, ischemia provoacă formarea căilor de alimentare cu sânge colaterale (bypass) în mușchiul inimii. În acest exemplu de realizare, nu pot exista forme acute de malnutriție miocardică, deoarece celulele primesc oxigen și energie pentru funcționare. Navele noi au un diametru și o lungime mai mici decât cele principale, astfel încât fibrele musculare slăbesc treptat, ceea ce se manifestă prin insuficiența inimii.

Adesea boala ischemică la acești pacienți se găsește în stadiul tulburărilor circulatorii - edem, bătăi frecvente ale inimii, aritmie, dificultăți de respirație severe cu atacuri de astm, care cresc în poziția de susținere.

În videoclipul despre cauzele și tratamentul ocluziei vasculare:

Etapa de formare a formei cronice

Placa aterosclerotică de pe peretele arterei poate fi deschisă - o capsulă densă este ruptă și cheaguri de sânge (trombi) se formează în ambele direcții. Din acest moment începe procesul de blocare cronică a arterelor inimii. În viitor, fluxul său se produce în conformitate cu etapele:

Deoarece o placă stabilă crește, aceasta duce la o ocluzie treptată a arterei coronare. Dar probabilitatea de distrugere în etapele 1 și 2 rămâne ridicată. În același timp, fragmentele detașate cu flux sanguin înfundă ramurile arterelor cu dezvoltarea infarctului miocardic.

Diagnosticul arterelor

Detectarea directă a ocluziei, localizarea acesteia și gradul de tulburări circulatorii în sistemul arterelor coronare ale inimii sunt posibile în timpul angiografiei coronariene. Cel mai adesea, este utilizat în stadiul de pregătire pentru intervenții chirurgicale pentru a restabili fluxul sanguin - by-pass sau stenting al vaselor de sânge.

Semnele care pot ajuta la diagnosticarea ocluziei coronariene sunt identificate în astfel de studii:

• sondaj - plângeri tipice de angină sau insuficiență cardiacă;
• inspecție - umflarea membrelor, tonul albastru al pielii, tulburările ritmului, sonoritatea tonurilor inimii;
• test de sânge pentru colesterol, lipidogramă și coagulogramă desfășurată, enzime specifice (creatin kinază, troponină, AST, ALT, mioglobină);
• ECG - modificări ale undelor T, deformarea complexului ventricular;
• Doppler cu ultrasunete - reducerea contractilității pereților, reducerea emisiilor de sânge.

Tratamentul ocluziei coronariene

Zonele de tratament pentru ocluzia cronică a arterelor coronare sunt:

• scăderea colesterolului în sânge și creșterea excreției sale - nicotinamidă, colesteramină, lovastatină, atocor, vasilip;
• Pentru a reduce activitatea de coagulare a sângelui, sunt utilizați agenți antiagreganți - Aspirină, Curantil, Plavix;
• beta-blocante reduce incarcatura pe inima - Betalok, Coronal, Coriol;
• nitrații dilata vasele coronare - Cardiquet, MonoSan;
• diureticele sunt indicate pentru sindromul edematos - Lasix, Hypothiazide.

Pentru a restabili alimentarea cu sânge a mușchiului cardiac, pacienților li se prescrie o intervenție chirurgicală bypass. Aceasta presupune crearea unei soluții între părțile arterei de deasupra și sub ocluzie.

De asemenea, a efectuat angioplastie cu balon (expansiunea lumenului sondei cu un balon la capăt) cu implantarea scheletului (stent), care ține pereții pentru circulația liberă a sângelui. Tromburile formate și placa împreună cu o parte a căptușelii interioare a vasului sunt îndepărtate în timpul endarterectomiei.

profilaxie

Pentru a preveni ocluzia arterelor miocardice, se recomandă:

• • renunțarea la fumat, abuzul de alcool;
  • o dietă cu o restricție a cărnii grase, alimentelor prăjite, untură, smântână și unt, zahăr și produse din făină;
  • Dieta ar trebui să fie dominată de legume sub formă de salate și mâncăruri laterale, cereale integrale, pește și fructe de mare, inclusiv produse lactate cu conținut scăzut de grăsimi și produse din carne, ulei vegetal, verdețuri proaspete și fructe;
  • în funcție de funcționalitate, activitatea fizică dozată este atribuită timp de cel puțin 30 de minute pe zi;
  • scapa de excesul de greutate de care ai nevoie cu ajutorul hranei adecvate, a zilelor de post și a terapiei fizice;
  • în mod regulat, se supune unei examinări a inimii după 45 de ani, chiar și în absența unor încălcări;
  • să ia medicamente prescrise pentru bolile în care există un risc crescut de ateroscleroză.

Iată mai multe despre infarctul miocardic.

Ocluzia coronariană apare atunci când arterele care alimentează miocardul sunt blocate. Motivul pentru aceasta în majoritatea cazurilor - ateroscleroza. Manifestări clinice în formă acută - stop brusc cardiac, atac de cord. Cu suprapunerea treptată a lumenului vasului, pacienții dezvoltă angina pectorală, insuficiență circulatorie.

Pentru diagnosticare, ECG, ultrasunete și angiografie coronariană, se efectuează teste de sânge. Tratamentul include dietă, medicamente pentru reducerea colesterolului, cheaguri de sânge și expansiunea arterelor coronare. Cu ineficiența medicamentelor prescrise operațiunile de îndepărtare a plăcii, instalarea unui șunt sau a unui stent.

Dacă observați primele semne ale unui cheag de sânge, puteți preveni o catastrofă. Care sunt simptomele în cazul în care un cheag de sânge în braț, picior, cap, inima? Care sunt semnele de educație care vin?

Stentul se efectuează după un atac de cord pentru a repara vasele și a reduce complicațiile. Reabilitarea are loc cu ajutorul drogurilor. Tratamentul continuă după. Mai ales după un infarct miocardic, controlul încărcăturii, tensiunea arterială și reabilitarea generală sunt necesare. Dă handicap?

Dacă se efectuează angiografia coronariană a vaselor de inimă, studiul va arăta trăsăturile structurale pentru tratamentul ulterior. Cum o fac? Cât timp este impactul probabil? Ce formare este necesară?

O functie importanta o are circulatia coronariana. Caracteristicile sale, un model de mișcare pe scară mică, vasele de sânge, fiziologia și regulamentul sunt studiate de către cardiologi pentru probleme suspectate.

Datorită creșterii nivelului de glucoză, colesterolului, tensiunii arteriale, obiceiurilor proaste, aterosclerozei stenosis se dezvoltă. Nu este ușor să se identifice semnele ecou ale BCA, arterele coronare și carotide, vasele membrelor inferioare, ateroscleroza cerebrală și cu atât mai dificilă este tratarea acesteia.

Angioplastia cu balon este efectuată în cazul blocării arterelor. Angioplastia coronariană coronariană sau percutană poate fi combinată cu stentarea arterelor coronare ale extremităților inferioare.

Insuficiența coronariană nu este, de obicei, detectată imediat. Motivele apariției acesteia sunt în calea vieții și a prezenței bolilor asociate. Simptomele seamănă cu angina. Se întâmplă brusc, ascuțit, relativ. Diagnosticul sindromului și alegerea uneltelor depind de tipul acestuia.

Conceptul de ocluzie a arterei femurale include blocarea lumenului și a necrozei tisulare. Poate fi superficial, popliteal sau se poate dezvolta pe ambele părți. Fără ajutor urgent în viitor va trebui să amputăm piciorul.

Blocarea vaselor de sânge în picioare are loc datorită formării unui cheag sau a unui tromb. Tratamentul va fi prescris în funcție de locul în care lumenul este îngustat.

Ocluzia arterei coronare dreapta

Prevalența arterelor coronare ocluzive cronice (CTO) în rândul populației generale a pacienților cu ateroscleroză coronariană rămâne neclară. Conform numeroaselor rapoarte din literatura de specialitate mondială, frecvența de detectare a ocluziilor arterei coronare cronice de la toți pacienții cu o imagine clinică a anginei pectorale și a bolii coronariene variază de la 22% (Registrul Canadian) până la 50% (Seattle Angina Registry).

Conform studiului bine cunoscut SYNTAX (în care toți pacienții care au intrat în clinică), ocluzia arterei coronare cronice a fost observată în 40% din cazuri, ceea ce este foarte apropiat de adevăratul model de ocluzie cronică a arterelor coronare, ținând seama de pacienții întâlniți în practica clinică de zi cu zi în cardiologia intervențională.

În registrul național mare din SUA, ACC-NCDR (date de la 139 de clinici) din 1998 până în 2000, au fost incluse 146 907 proceduri de angioplastie pentru analiză, dintre care 23% din arterele coronare occipitale cronice (CHOCA). Mulți alți autori la începutul și la mijlocul anilor 90 indică, de asemenea, incidența arterei coronare ocluzive cronice în intervalul 30-35%, aproape jumătate din care (46%) au fost potrivite pentru recanalizare (oa treia a avut semne angiografice care nu au contribuit la procedura endovasculară) la începutul și la mijlocul anilor '90.

O ocluzie a arterei coronare cronice a fost detectată la aproximativ o treime din pacienții din bine-cunoscutul studiu randomizat BARI la mijlocul anilor 1990 (37% dintre cei 1729 de pacienți înscriși în studiu) și în registrul modern de angioplastie coronariană NHLBI la începutul anilor 2000 (33% din CECA 857 pacienți). În același timp, diferența în frecvența ocluziunilor cronice coronariene (CTO) detectate într-o perioadă de 5 ani nu a fost statistic semnificativă (p = 0,12). Cu toate acestea, frecvența semnificativ mai mare a COTA este dată în registrul unei bine cunoscute clinici Cleveland din SUA: din 8004 pacienți coronarieni grefați în perioada 1999-2000. HOCA a fost detectată la 52% (!) Dintre pacienți.

În același timp, prezența leziunilor aterosclerotice pe scară largă a arterelor periferice a fost un predictor clinic strict al prezenței CTO. Se știe că CTO se observă cel mai adesea în artera coronară dreaptă, apoi în artera circumflexă, iar frecvența acestora crește odată cu creșterea vârstei pacientului. Conform datelor din Registrul dinamic al Institutului Național al Inimii, Lung și Blood (NHLBI), CAP POC se înregistrează la 18,2%, 21,3% și 22,8% la pacienții cu vârsta sub 65 ani, 65-80 ani și peste 80 de ani. Se observă aceeași tendință în artera interventriculară anterioară: 13,8%, 19,1% și 21,5% la aceleași intervale de vârstă. CUMA a fost observată la aproximativ o treime din pacienții examinați.

Cu toate acestea, problema constă în faptul că angiografia coronariană este singura metodă (în plus față de tomografia computerizată multispirală), ceea ce face posibilă o diagnosticare precisă a ocluziei arterei coronare. Pe această bază, valorile de mai sus pot fi ajustate în sus. De exemplu, potrivit raportului statistic al American College Cardiology / American Heart Association privind incidența diferitelor forme de CHD, în SUA sunt înregistrate până la 1,2 milioane de cazuri noi de AMI și se poate presupune că marea majoritate a acestor pacienți au cel puțin o ocluzie a arterelor coronare și majoritatea nu sunt supuse unei proceduri de urgență a angioplastiei coronariene în perioada acută de AMI, deoarece în anul precedent au fost efectuate în SUA 1,3 milioane de angioplastie coronariană.

Această teză este confirmată de datele altor autori: De Wood, M.A. și colab. a constatat o ocluzie a cel puțin unei artere coronare la 87% dintre pacienți în primele 4 ore de la debutul AMI, deși în viitor frecvența detectării a scăzut într-o oarecare măsură, dar la 24 de ore după apariția simptomelor AMI, ocluzia a rămas la 65% dintre pacienți. Într-un studiu care a implicat 259 pacienți, A. Betriu și colab. a analizat starea patului coronarian și a miocardului ventriculului stâng după 1 lună. după ce a suferit AMI.

Sa constatat că 45% dintre aceștia au avut leziuni ocluzive de cel puțin o arteră coronariană. Funcția miocardică a fost mai gravă la acest grup de pacienți (fracție de ejecție 38 ± 14%), comparativ cu leziunile ne-obstructive ale arterelor coronare (FI - 57 ± 10%). Ocluzia uneia sau a mai multor artere coronare la 2 săptămâni după AMI a fost detectată la 53% dintre pacienții cu Bertrand M.E. și colab. Mai mult, mulți dintre ei, după ce suferă AMI, sunt lăsați fără angioplastie coronariană, continuă să primească terapie medicamentoasă și nu sunt supuși examinării contrastului vaselor cardiace în viitor din cauza absenței simptomelor IHD.

Doar 39% dintre pacienți au suferit o angiografie coronariană după ce sufereau AMI în studiul Taylor G.J. et al., angiografia coronariană de control a fost efectuată la 64% dintre pacienții din Turner J.D. et al., în conformitate cu De Wood și colab. doar 26,6% dintre pacienți (322 din 1210) au fost altoiți coronari 24 de ore după debutul AMI. În plus față de argumentele de mai sus, aș dori să subliniez încă un fapt: dacă, din anumite motive, angioplastia de urgență nu este disponibilă și tromboliza în stadiul acut al AMI este "eficace" (care este evaluată în primul rând în funcție de ECG și regresia simptomelor anginei) Studiile APRICOT, de la 25 la 30% dintre pacienți (în funcție de angiografia coronariană de control) după 3-6 luni. după AMI, este prezentă ocluzia a cel puțin o arteră coronariană, în ciuda terapiei intensive anticoagulante și antiplachetare. Astfel, în viața reală, frecvența cazurilor "latente" (non-coronare) ale CTO poate depăși cu mult datele studiilor științifice.

Această ipoteză este confirmată indirect de rezultatele studiului realizat de V. Fuster și colab., Care, în timpul liniei coronariene de control, a constatat că una sau mai multe artere coronare la 79% dintre pacienți au rămas închise după un an sau după infarctul miocardic. studiu clinic randomizat, cunoscut SAVE (supravietuire si ventricular Studiu de extindere, n = 2231 pacienți) Autorii au constatat ca (netratat) ocluzia arterei coronare rămase după tratamentul conservator (sau endovascular) infarctului miocardic acut de aproape 1,5 ori a riscului de decese a crescut in 4 ani dupa ce a suferit AMI (RR = 1,47).

Astfel, tratamentul CTO este una dintre cele mai semnificative probleme ale cardiologiei intervenționale; pe de o parte, datorită prevalenței lor destul de răspândite, iar pe de altă parte, prezența CTO "netratată" după angioplastie coronariană efectuată cu leziuni multiple ale patului coronarian agravează prognosticul îndepărtat. Această concluzie a fost confirmată și la începutul dezvoltării angioplastiei coronariene.

Într-o lucrare publicată acum 20 de ani de A. Betriu et al. a afirmat că ocluzia arterei coronare care a rămas după AMI a fost prezisă ca o scădere a fracțiunii de ejecție sub normă și o creștere a numărului de segmente de LV non-contractile (akinetice). In studii mai recente, această teză a fost o confirmare suplimentară: deci, potrivit van der Schaaf, analiza rezultatelor tratamentului endovascular al infarctului miocardic acut la 1437 pacienți, în cazul în care ratele de mortalitate la un an după angioplastie coronariană este aceeași în cazul unicoronarieni și leziuni multiple fără un Hawkeye (8% în ambele grupuri), în cazul unei combinații de leziuni multiple cu CTOA, mortalitatea crește de 4,4 ori (35%), în timp ce prezența CTO este un factor strict de risc independent de mortalitate de un an după tratament (RR = 3,8; 95% CI de la 2, 5 până la 5,8).

Analiza bazei de date destul de mare (New York State Database), constând din 21.945 pacienți cu procedura stentarea arată că 68,9% dintre pacienții cu boală multicoronariană este obținută ca urmare a angioplastie coronariana si stenting revascularizare incompletă și 30,1% dintre ele au unul sau mai mult CUT. Mortalitatea la distanță (2 ani sau mai mult) este cea mai mare în subgrupul cu CTO cu ocluzie "netratată" a uneia sau mai multor artere coronare principale (RR = 1,36; 95% CI 1,12-1,66).

Dacă te uiți la diagrama de supraviețuire obținută ca urmare a prelucrării datelor din această bază de date, se pare că pacienții cu unul sau mai mulți CTO au cel mai prost prognostic comparativ cu alte grupuri de pacienți cu leziuni coronariene fără CEPA.

Complicațiile angioplastiei coronare a arterei complet ocluate

Mai mult, prezența unei ocluzii cronice complete înainte de intervenție este un predictor independent al ocluziei acute după intervenție. Frecvența acută ocluzie coronariană când o recanalizarea tentativă de ocluzie cronica este de 5-10% din infarct miocardic acut - 0-2% CABG de urgență - 0-3% moarte - (. Tabelul 1,29, 1,30) 0-1%. Conform unor studii, 8% dintre ocluziile complete dilatate cu succes (fără implantarea de stenturi coronariene) s-au reocurat timp de 24 de ore comparativ cu 1,8% din ocluzia acută după PTCA de stenoze subtotale. Cu toate acestea, în 87% din cazuri, reocluzia a fost asimptomatică (vezi Tabelul 1.29, 1.30). Într-un alt studiu, incidența complicațiilor de recanalizare a ocluziilor cronice complete a fost de 20% la pacienții cu angină instabilă și de 2,5% la angina stabilă. Complicațiile ischemice acute ale angioplastiei coronariene de ocluzie cronică completă sunt asociate cu disecția sau tromboza segmentului anterior dilatat, ocluzia ramificației laterale sau cu embolizarea distală. Complicațiile rare sunt perforația arterei ocluate, ruptura sau distrugerea conductorului coronarian sau nefropatia ca urmare a supradozajului agentului de contrast. Ocluzia acută după recanalizarea reușită a ocluziei poate fi cauza instabilității clinice severe datorită reluării fluxului sanguin colateral, care se oprește după recanalizare reușită și se reia mult mai încet după ocluzia acută.

Angioplastie a ocluziilor cronice complete: statut simptomatic cu observație pe termen lung

Nivelul de restenoză și reocluzie după recanalizarea ocluziilor coronare

Rezultatele pe termen lung ale recanalizării ocluziei cronice complete

Marea majoritate a pacienților, după o angioplastie reușită, a unei arte coronare complet ocluizate timp îndelungat nu au simptome ale bolii (vezi tabelul 1.29). În 3 studii mari, 76, 69 și 66% dintre pacienți nu prezentau simptome ale bolii, respectiv, timp de 1 an, 2 ani și 4 ani după angioplastie coronariană. Absența simptomelor anginei nu exclude prezența restenozei, care în 40% din cazuri sunt prezente în absența anginei după recanalizarea unei arte complet ocluzate (Tabelul 1.31, 1.32).

PTCA a ocluziilor coronare cronice incomplete și complete: rezultate pe termen lung

Angioplastie de succes a ocluziei cronice totale: rezultate pe termen lung

În ciuda faptului că nu există date suficiente privind funcția VS după o recanalizare eficientă, angioplastia coronariană de succes îmbunătățește atât funcția LV generală, cât și cea regională. Într-unul dintre studii, pacienții care au suferit o recanalizare, urmată de o patență într-o arteră afectată anterior și fluxul sanguin coronarian normal, au arătat o mai bună EF LV mai bună și o mai mică dilatare a cavității LV comparativ cu pacienții care nu au fost supuși recanalizării.

Majoritatea studiilor au constatat că recanalizarea reușită a ocluziei cronice totale reduce necesitatea CABG în 50-75% din cazuri. Cu toate acestea, angioplastia coronariană comparativ cu CABG nu are nici avantaje, nici dezavantaje în ceea ce privește supraviețuirea și dezvoltarea ulterioară a infarctului miocardic la pacienții din această grupă.

Selectarea instrumentului necesar pentru angioplastia coronariană la pacienții cu ocluzie cronică completă

Angioplastia coronariană a ocluziei cronice complete este una dintre cele mai complexe intervenții în cardiologia intervențională. În comparație cu ocluzia incompletă (funcțională) PTCA cu ocluzie completă este o intervenție mai costisitoare (datorită numărului mare de catetere ghidate necesare, conductori intracoronari, baloane etc.). Trebuie remarcat faptul că timpul de procedură este prelungit și se stabilesc rate de expunere la radiații mai mari atât pentru pacient, cât și pentru medic.

O condiție prealabilă pentru selectarea unui cateter de ghidaj este rezistența maximă la repulsie necesară pentru trecerea firului coronar și apoi cateterul balonului prin ocluzia coronariană. Pentru recanalizarea ocluziei cronice în bazinul arterei coronare stângi, cele mai frecvent utilizate sunt cateterele Ude și Amplatz pentru artera coronariană stângă, care asigură fixarea lor maximă stabilă la gura arterei coronare stângi. În bazinul arterei coronare drepte, se recomandă un cateter tip AtrMg pentru artera coronariană stângă și tipul Wod - pentru artera coronariană dreaptă. Dacă utilizați un cateter de tip Junkins sau un cateter multifuncțional de ghidare, vă recomandăm să utilizați un sistem de fixare profundă a cateterului la gura arterei coronare pentru a spori fixarea stabilă a vârfului cateterului. Dimensiunea lumenului interior al cateterului de ghidare determină, de asemenea, rigiditatea fixării cateterului la gura arterei coronare. Cu cat este mai mare diametrul cateterului, cu atat mai stabil va fi fixat in gura arterei. Dimensiunea de compromis (rigiditate diametr-) cateter de ghidare 8 este F. Cu toate acestea, atunci când se utilizează un cateter de ghidare de 8 F sau medic mai limitate în avansarea vârfului cateterului în lumenul arterei coronare, adică aplicarea a primit „cateter profund fix“.

Scopul acestei tehnici este de a crea un cateter mai rigid de ghidare a cateterului + gura arterei.

Acest efect constă într-o penetrare mai profundă a părții distante a cateterului în gura arterei coronare și fixarea sa mai rigidă în lumen (Fig.1.106, A-B). Când sârmă coronarian efectuat prin segmentul bolnave, balonul se extinde prin conductorul nu poate traversa zona afectată (motiv:. Stenoza tare, segmentul spiralat, ocluzia cronică totală și colab) (A se vedea figura 1,106, A..), Și cateterul de ghidare nu asigură o susținere suficientă; tracțiunea cu cateter-balon (vezi Fig.1.106, B) în direcția opusă (la cateterul conductiv) este posibilă sub controlul unei imagini fluoroscopice de înaltă calitate. Fără schimbarea poziției conductorului, în același timp împingând în față partea distală a cateterului de ghidare (vezi figurile 1.106, B). După această manipulare, vârful cateterului de ghidare este împins ușor înainte și fixat mai ferm în gura arterei (vezi imaginea 1.106, B). După aceea, trebuie să repetați încercarea de a muta balonul prin zona afectată. Această tehnică poate fi utilizată cu un cateter de ghidaj nu mai mare de 7 F și cu găuri laterale de perfuzie în partea curbată a cateterului cu un vârf atraumatic special. Trunchiul arterei coronare stângi trebuie să fie suficient de mare (4 mm sau mai mult) și fără semne de ateroscleroză coronariană (îngustare, calcificare vizibilă).

Diagrama utilizării cateterului fixat adânc

Seria de conductori floppy, standard și conductoare cu proprietăți intermediare sunt cele mai populare dispozitive pentru trecerea ocluziilor cronice complete, dar unii medici preferă să folosească conductori rigizi sau conductori de tip gliadewire (cu un strat special de alunecare).

Ghidajele coronare ușoare (floppy) trec cu succes prin ocluzie în 30-50% din cazurile cu o "vârstă" de ocluzie de cel mult 6 luni. Firmele coronare rigide cresc eficacitatea intervenției cu încă 25%, totuși, aceste 25% suplimentare de artere ocluizate nu au putut fi recanalizate cu nici un alt conductor coronarian. Desigur, pentru recanalizare, puteți alege conductori coronari cu o dimensiune de 0,014 inci, dar mai des folosiți un fir cu dimensiunea de 0,016 sau 0,018 țoli pentru a crește permeabilitatea acestora. În cazuri foarte rare, conductorii cu o dimensiune de 0,035-0,038 țoli sunt utilizați pentru a suferi o ocluzie completă. Cu toate acestea, nu recomandăm folosirea conductorilor cu o dimensiune de> 0,021 inch pentru trecerea unui segment ocluzat pentru a preveni deteriorarea sub-optimă a arterei ocluzate și perforării vasului.

Dacă, în timpul controlului coronarografiei poate vizualiza umplerea postocclusive a arterei coronare (în prezența a fluxului colateral adecvat), este recomandabil să se utilizeze controlul FREEZE coronarografia (congela-cadru, o astfel de posibilitate există în toate sistemele angiografice moderne digitale), în scopul de a determina direcția de avansare a firului coronarian prin ocluzie. sârmă suplimentară permeabilitatii coronarian poate fi realizat cu ajutorul cateter cateter-balon sau vehicul special (sondare cateter, «cateter fără balon“, «Bougie coronarian»), care are o perioadă de 1-2 cm, in spatele varfului conductorului coronarian. Dacă reușiți să treceți prin ocluzie cu ghidul coronar cel puțin o dată și confirmați acest pasaj, atunci nu puteți schimba poziția firului înainte de angioplastie (în caz contrar a doua încercare de a trece cu succes firul nu poate fi repetată!). Semnele principale ale unui fir de coronar reușit prin segmentul ocluzat sunt rotația liberă a vârfului conductorului (vizibilă pe imaginea fluoroscopică) și posibilitatea tracțiunii nestingherite a conductorului coronar în direcția înainte-înapoi. Cea mai clară confirmare a localizării intraluminale a părții distal a ghidului coronarian din arteră este injectarea unui agent de contrast prin gura arterei principale sau lumenului cateterului de transport (cateterul de examinare). Posibile simptome de instalare a conductorului coronarian necorespunzătoare (poziția paravasal) poate fi lipsa de rotație liberă a porțiunii distale a firului conductor și mișcarea fără obstacole înainte - înapoi, incapacitatea de a trece cateterul cu balon prin segmentul oclus. În cazul în care caracteristicile enumerate sunt determinate în procesul de intervenție, atunci ghidul coronarian este situat în spațiul subintimal sau într-unul dintre micile colaterale asemănătoare podului. În acest caz, angioplastia balonului în afara segmentului ocluzat poate duce la apariția complicațiilor coronariene.

Gliadewire (fabricat de Mansfield / Sci-Med) este un ghid coronarian, care a fost utilizat cu succes în angioplastia periferică și plasarea stentului și acum în cardiologie. O caracteristică a acestui conductor este că acesta este realizat dintr-un aliaj de nichel titan (Nitinol) și polistiren are un strat hidrofil care conferă această flexibilitate conductor și permeabilitate prin segment foarte sinuos și oclus, precum și o rezistență ridicată la rupere și deformare. Vârful de trei centimetri al acestui conductor este foarte moale și flexibil, ceea ce contribuie la trecerea atraumatică a firului în segmente inaccesibile ale patului coronarian. Serii mici de studii confirmă faptul că Gliadewire poate fi utilizat cu succes în 36-60% din cazuri de ocluziuni, unde utilizarea conductorilor intracoronari standard a fost ineficientă (Tabelul 1.33).

Rezultatele utilizării diferiților conductori pentru recanalizarea ocluziei

Dimensiunile firului Gliadewire variază de la 0,016 până la 0,025 țoli. Dezavantajele acestui fir sunt vizualizarea insuficientă în patul coronarian și imposibilitatea de a schimba forma în partea distală a conductorului.