Scurgerea tromboembolică a ramurilor mici ale arterei pulmonare

Tromboembolismul ramurilor mici ale arterei pulmonare este o stare patologică periculoasă care poate provoca apariția unei moarte subită.

Atunci când un trombus sau un embolus intră în lumenul oricărui vas, apare blocarea parțială sau completă, în urma căreia fluxul sanguin prin canalul afectat este perturbat. Blocarea ramurilor arterei pulmonare provoacă o perturbare a schimbului de gaze în plămâni, care este cauzată de o reacție neuro-reflexă, și anume bronhospasmul.

Tromboembolismul, în unele cazuri, este însoțit de simptome caracteristice pneumoniei lente, ceea ce complică în mod semnificativ diagnosticul de patologie. Consecința unui cheag de sânge în ramurile arterei devine dezvoltarea bolii cardiace pulmonare cronice.

etiologie

Tromboza venoasă, indiferent de procesul de localizare, este considerată cauza principală a tromboembolismului pulmonar.

Este deosebit de periculoasă formarea unui embol în vena cavă inferioară, din care particule de cheag de sânge cu fluxul sanguin penetrează artera pulmonară și ramurile acesteia. În etiologia bolii, tromboza extremităților inferioare ocupă locul doi - o boală comună complicată de embolismul pulmonar în 50% din cazuri.

Mai puțin frecvent, tromboembolismul ramurilor mici ale arterei pulmonare este rezultatul emboliilor din vena cava superioară sau camerele inimii. Există un risc crescut de a dezvolta patologia la pacienții cu prezența unor cheaguri de sânge flotante care nu se atașează bine pereților venelor.

Imagine clinică

Potrivit datelor statistice, trombolismul ramurilor mici ale arterei pulmonare este diagnosticat în 30% din cazuri, blocarea trunchiului și canalele principale sunt mai des observate (50%), părțile lobare și segmentale sunt mai puțin afectate (22%).

Odată cu dezvoltarea patologiei, apar simptome care sunt caracteristice multor boli ale sistemului cardiovascular și ale plămânilor. Severitatea simptomelor depinde direct de gradul de leziune arterială și de severitatea procesului. În particular, aceste tipuri de tromboembolism pulmonar se disting:

1. Masiv. Însoțit de șoc cardiogen și hipotensiune. Asemenea fenomene precum dispneea, dureri în piept, tuse, senzații de anxietate, transpirație excesivă, sincopă, cianoză a pielii, ritm cardiac crescut și puls, temperatură corporală crescută se observă cel mai adesea.
2. Nonmassive. Progresează cu hemodinamică relativ stabilă și nu are simptome pronunțate de insuficiență ventriculară dreaptă. Astfel de semne caracteristice, cum ar fi dispnee, dureri pleurale, tuse cu descărcare de sânge, transpirație, anxietate sunt observate.

Severitatea progresiei patologiei poate fi, de asemenea, diferită:

După studierea simptomelor clinice, cercetătorii au descoperit că în multe situații tromboembolismul ramurilor mici ale arterei pulmonare se dezvoltă sub formă de pneumonie infarctă. Apare dispneea bruște, care este agravată prin luarea posturii în poziție verticală. Hemoptizia și durerea toracică periferică asociată cu leziunile pleurei apar de asemenea.

Cea de-a doua variantă a cursului bolii este dispneea nemotivată, care apare brusc și trece rapid. În același timp pot fi observate simptome ale inimii pulmonare.

Modalități de diagnosticare

Principalele metode de cercetare aplicate pacienților cu semne de tromboembolism din ramurile mici ale arterei pulmonare:

Pacienții trebuie să efectueze un test de sânge biochimic și clinic.

tratament

Dacă pacienții au fost diagnosticați cu tromboembolismul unor ramuri mici ale arterei pulmonare, atunci medicamentele trombolitice, anticoagulanții direcți și indirecți ar trebui să fie baza terapiei. Efectul ridicat este atins datorită tratamentului prin perfuzie cu soluții care utilizează dextranii.

Corecția chirurgicală se efectuează în cazurile în care terapia conservatoare nu funcționează. Fezabilitatea intervenției chirurgicale este determinată de medicul curant.

Embolism pulmonar. Cauze, simptome, semne, diagnostic și tratament al patologiei.

Site-ul oferă informații de fundal. Diagnosticarea adecvată și tratamentul bolii sunt posibile sub supravegherea unui medic conștiincios.

Embolismul pulmonar (embolie pulmonară) este o condiție care pune în pericol viața în care artera pulmonară sau ramurile ei sunt blocate cu un embol, o bucată de tromb care se formează de obicei în venele pelvisului sau ale extremităților inferioare.

Unele fapte despre tromboembolismul pulmonar:

• Embolismul pulmonar nu este o boală independentă - este o complicație a trombozei venoase (cel mai adesea membrelor inferioare, dar, în general, un fragment de cheag de sânge poate intra în artera pulmonară din orice vena).
• Embolismul pulmonar este a treia cauză principală de deces (în al doilea rând, numai la accident vascular cerebral și boală coronariană).
• În Statele Unite, aproximativ 650.000 de cazuri de embolie pulmonară și 350.000 de decese asociate cu aceasta sunt înregistrate în fiecare an.
• Această patologie are 1-2 locuri printre toate cauzele de deces la vârstnici.
• Prevalența tromboembolismului pulmonar în lume - 1 caz la 1000 de persoane pe an.
• 70% dintre pacienții care au decedat de embolie pulmonară nu au fost diagnosticați în timp.
• Aproximativ 32% dintre pacienții cu tromboembolism pulmonar mor.
• 10% dintre pacienți mor în prima oră după apariția acestei afecțiuni.
• Cu un tratament în timp util, rata mortalității la embolismul pulmonar este redusă foarte mult - până la 8%.

Caracteristicile structurii sistemului circulator

La om, există două cercuri de circulație a sângelui - mari și mici:

1. Circulația sistemică începe cu cea mai mare arteră a corpului, aorta. Ea transportă sânge arterial, oxigenat din ventriculul stâng al inimii către organe. De-a lungul aortei dă ramuri, iar în partea inferioară este împărțită în două artere iliace, alimentând zona pelviană și picioarele. Sângele, sărac în oxigen și saturat cu dioxid de carbon (sânge venos), este colectat din organe în vasele venoase, care treptat se îmbină pentru a forma partea superioară (colectând sângele din partea superioară a corpului) și cele inferioare (colectând sângele din corpul inferior). Acestea cad în atriul drept.
   
2. Circulația pulmonară începe de la ventriculul drept, care primește sânge din atriul drept. Artera pulmonară îl lasă - poartă sânge venos către plămâni. În alveolele pulmonare, sângele venos eliberează dioxid de carbon, este saturat cu oxigen și se transformă în arterial. Se întoarce la atriul stâng prin cele patru vene pulmonare care curg în el. Apoi, sângele curge de la atrium la ventriculul stâng și în circulația sistemică.

În mod normal, microtrombozele se formează constant în vene, dar se prăbușesc rapid. Există un echilibru dinamic delicat. Când este rupt, un cheag de sânge începe să crească pe peretele venos. În timp, devine mai liber, mobil. Fragmentul lui se stinge și începe să migreze cu fluxul de sânge.

În tromboembolismul arterei pulmonare, un fragment detașat dintr-un cheag de sânge ajunge mai întâi la vena cava inferioară a atriumului drept, apoi cade din acesta în ventriculul drept și de acolo în artera pulmonară. În funcție de diametru, embolul înfundă fie artera în sine, fie una dintre ramurile acesteia (mai mari sau mai mici).

Cauzele emboliei pulmonare

Există multe cauze ale embolismului pulmonar, dar toate conduc la una dintre cele trei tulburări (sau toate simultan):

• stagnarea sângelui în vene - cu cât curge mai lent, cu atât este mai mare probabilitatea unui cheag de sânge;
• creșterea coagulării sângelui;
• inflamația peretelui venoase - contribuie, de asemenea, la formarea cheagurilor de sânge.

Nu există un singur motiv care să ducă la o embolie pulmonară cu o probabilitate de 100%.

Dar există mulți factori, fiecare dintre acestea cresc probabilitatea acestei stări:

• Varicele (cel mai adesea - boala varicoasă a extremităților inferioare).
  
• Obezitatea. Țesutul adipos exercită o stres suplimentar asupra inimii (de asemenea, are nevoie de oxigen și devine mai dificil pentru inimă să pompeze sânge prin întreaga gamă de țesuturi grase). În plus, se dezvoltă ateroscleroza, crește tensiunea arterială. Toate acestea creează condiții de stagnare venoasă.
• Insuficiență cardiacă - o încălcare a funcției de pompare a inimii în diferite boli.
• Încălcarea fluxului de sânge ca urmare a comprimării vaselor de sânge de către o tumoare, chist, uter lărgit.
• Comprimarea vaselor de sânge cu fragmente osoase pentru fracturi.
• Fumatul. Sub acțiunea nicotinei, apare vasospasm, o creștere a tensiunii arteriale, în timp, aceasta conduce la dezvoltarea stazei venoase și a trombozei crescute.
• Diabetul zaharat. Boala conduce la o încălcare a metabolismului grăsimilor, rezultând că organismul produce mai mult colesterol, care intră în sânge și este depus pe pereții vaselor de sânge sub formă de plăci aterosclerotice.

• Spațiul de odihnă timp de o săptămână sau mai mult pentru orice afecțiune.
  
• Rămâi în unitatea de terapie intensivă.
• Spălarea patului timp de 3 zile sau mai mult la pacienții cu boli pulmonare.
• Pacienții care se află în secțiile de cardia-resuscitare după un infarct miocardic (în acest caz, cauza stagnării venoase nu este numai imobilitatea pacientului, ci și întreruperea inimii).

• Creșterea nivelului sanguin al fibrinogenului - o proteină care este implicată în coagularea sângelui.
  
• Unele tipuri de tumori de sânge. De exemplu, policitemia, în care crește nivelul eritrocitelor și trombocitelor.
• Aplicarea anumitor medicamente care măresc coagularea sângelui, de exemplu, contraceptive orale, unele medicamente hormonale.
• Sarcina - în corpul unei femei însărcinate există o creștere naturală a coagulării sângelui și alți factori care contribuie la formarea cheagurilor de sânge.
  
• Boli ereditare asociate cu creșterea coagulării sângelui.
• Tumori maligne. Cu diferite forme de cancer crește coagularea sângelui. Uneori embolismul pulmonar devine primul simptom al cancerului.

• Deshidratarea în diferite boli.
• Primirea unui număr mare de diuretice, care îndepărtează lichidul din corp.
• Eritrocitoza - o creștere a numărului de globule roșii din sânge, care poate fi cauzată de boli congenitale și dobândite. Când se întâmplă acest lucru, vasele se deplasează cu sânge, crește încărcătura inimii, viscozitatea sângelui. În plus, celulele roșii din sânge produc substanțe care sunt implicate în procesul de coagulare a sângelui.

• Chirurgia endovasculară - efectuată fără incizii, de obicei, în acest scop, se introduce un cateter special prin puncția în vas, care dăunează peretele.
  
• Stenting, vene protetice, instalarea de catetere veninoase.
• Înfometarea cu oxigen.
• Infecții virale.
• Infecții bacteriene.
• Reacții inflamatorii sistemice.

Ce se întâmplă în organism cu tromboembolism pulmonar?

Datorită apariției unui obstacol în calea fluxului sanguin, presiunea în artera pulmonară crește. Uneori poate crește foarte mult - ca urmare, sarcina asupra ventriculului drept al inimii crește dramatic, iar insuficiența cardiacă acută se dezvoltă. Aceasta poate duce la moartea pacientului.

Ventriculul drept se extinde și o cantitate insuficientă de sânge intră în stânga. Din acest motiv, tensiunea arterială scade. Probabilitatea mare de complicații severe. Nava mai mare blocată de embol, cu atât mai pronunțate sunt aceste tulburări.

Când embolismul pulmonar este întrerupt fluxul sanguin către plămâni, tot corpul începe să experimenteze înfometarea la oxigen. Creste reflexiv frecventa si adancimea respiratiei, existand o ingustare a lumenului bronhiilor.

Simptomele embolismului pulmonar

Medicii numesc adesea un tromboembolism pulmonar un "mare medic de mascare". Nu există simptome care să indice clar această condiție. Toate manifestările de embolie pulmonară, care pot fi detectate în timpul examinării pacientului, apar adesea în alte boli. Nu întotdeauna severitatea simptomelor corespunde gravității leziunii. De exemplu, atunci când o ramură mare a arterei pulmonare este blocată, pacientul poate fi deranjat numai de lipsa de respirație, iar atunci când embolul intră într-un vas mic, durere severă în piept.

Principalele simptome ale emboliei pulmonare sunt:

• dificultăți de respirație;
• dureri de piept care se agravează în timpul unei respirații profunde;
• o tuse în timpul căreia sputa poate sângera cu sânge (dacă a apărut hemoragie în plămân);
• scăderea tensiunii arteriale (în cazuri severe - sub 90 și 40 mm Hg. Art.);
• frecvent (100 bătăi pe minut) puls slab;
• răceală lipicioasă la rece;
• paloare, ton pielii gri;
• creșterea temperaturii corpului la 38 ° C;
• pierderea conștiinței;
• albastru al pielii.

În cazuri ușoare, simptomele lipsesc cu totul, sau există o ușoară febră, tuse, ușoară respirație.

Dacă pacientul cu tromboembolism pulmonar nu beneficiază de asistență medicală de urgență, poate să apară moartea.

Simptomele emboliei pulmonare se aseamănă puternic cu infarctul miocardic, pneumonie. În unele cazuri, dacă nu a fost identificat un tromboembolism, apare hipertensiunea pulmonară tromboembolică cronică (presiune crescută în artera pulmonară). Se manifestă prin scurtarea respirației în timpul efortului fizic, slăbiciune, oboseală rapidă.

Posibile complicații ale embolismului pulmonar:

• stop cardiac și moarte subită;
• infarctul pulmonar cu dezvoltarea ulterioară a procesului inflamator (pneumonie);
• pleurisia (inflamația pleurei - un film de țesut conjunctiv care acoperă plămânii și liniile din interiorul toracelui);
• recidiva - tromboembolismul poate să apară din nou și, în același timp, riscul de deces al pacientului este de asemenea ridicat.

Cum de a determina probabilitatea embolismului pulmonar înainte de sondaj?

Tromboembolismul, de obicei, nu are o cauză vizibilă. Simptomele care apar în embolismul pulmonar pot apărea, de asemenea, în multe alte boli. Prin urmare, pacienții nu sunt întotdeauna la timp pentru a stabili diagnosticul și pentru a începe tratamentul.

În prezent, s-au dezvoltat scale speciale pentru a evalua probabilitatea de embolie pulmonară la un pacient.

Scara de la Geneva (revizuită):

Tromboembolismul arterei pulmonare

Embolismul pulmonar (embolia pulmonară) - ocluzia arterei pulmonare sau a ramurilor acesteia de către masele trombotice, ducând la tulburări de viață ale hemodinamicii pulmonare și sistemice. Semnele clasice de embolie pulmonară sunt durerea toracică, asfixierea, cianoza feței și gâtului, colaps, tahicardie. Pentru a confirma diagnosticul embolismului pulmonar și diagnosticul diferențial cu alte simptome similare, se efectuează ECG, radiografie pulmonară, echoCG, scintigrafia pulmonară și angiopulmonografia. Tratamentul embolismului pulmonar implică terapie trombolitică și perfuzie, inhalare de oxigen; dacă este ineficientă, tromboembolectomie din artera pulmonară.

Tromboembolismul arterei pulmonare

Embolismul pulmonar (PE) - blocarea bruscă a ramurilor sau trunchiului arterei pulmonare de către un cheag de sânge (embolie) format în ventriculul drept sau în atriu inimii, pat venos al circulației mari și adus cu un flux sanguin. Ca urmare, embolismul pulmonar oprește alimentarea cu sânge a țesutului pulmonar. Dezvoltarea emboliei pulmonare se produce adesea rapid și poate duce la moartea pacientului.

Embolia pulmonară ucide 0,1% din populația lumii. Aproximativ 90% din pacienții care au decedat din cauza emboliei pulmonare nu au avut diagnostic corect la acea dată și nu a fost administrat tratamentul necesar. Printre cauzele de deces ale populației din cauza bolilor cardiovasculare, PEH se află pe locul trei după IHD și accident vascular cerebral. Embolismul pulmonar poate duce la moartea în patologia non-cardiologică, care apare după operații, leziuni, naștere. Cu un tratament optim în timp util al embolismului pulmonar, există o rată ridicată de reducere a mortalității la 2 - 8%.

Cauzele embolismului pulmonar

Cele mai frecvente cauze ale emboliei pulmonare sunt:

• tromboza venoasă profundă (DVT) a piciorului (70-90% din cazuri), adesea însoțită de tromboflebită. Tromboza poate să apară în același timp în vase profunde și superficiale ale piciorului
• tromboza venei cava inferioare și a afluenților săi
• boli cardiovasculare predispuse la apariția cheagurilor de sânge și a embolilor pulmonare (boală coronariană, reumatism activ cu stenoză mitrală și fibrilație atrială, hipertensiune arterială, endocardită infecțioasă, cardiomiopatie și miocardită non-reumatică)
• proces generalizat septic
• boli oncologice (cel mai adesea pancreatic, stomac, cancer pulmonar)
• trombofilia (creșterea trombozei intravasculare, încălcând sistemul de reglare a hemostazei)
• sindromul antifosfolipidic - formarea de anticorpi pentru fosfolipidele plachetare, celulele endoteliale și țesuturile nervoase (reacții autoimune); Se manifestă printr-o tendință crescută la tromboză a diferitelor localizări.

Factorii de risc pentru tromboza venoasă și embolismul pulmonar sunt:

• starea de imobilizare prelungită (odihnă la pat, călătoria aeriană frecventă și prelungită, călătorie, pareză a extremităților), insuficiență cardiovasculară și respiratorie cronică, însoțită de un flux sanguin mai lent și congestie venoasă.
• primind un număr mare de diuretice (pierderea de apă în masă duce la deshidratare, hematocrit și vâscozitatea sângelui);
• malformații neoplazice - unele tipuri de hemoblastoză, policitemie vera (un conținut ridicat în sânge de eritrocite și trombocite conduce la hiperagregarea lor și formarea cheagurilor de sânge);
• utilizarea pe termen lung a anumitor medicamente (contraceptive orale, terapia de substituție hormonală) crește coagularea sângelui;
• boala varicoasă (cu vene varicoase ale extremităților inferioare, sunt create condiții pentru stagnarea sângelui venos și formarea cheagurilor de sânge);
• tulburări metabolice, hemostază (hiperlipidproteinemie, obezitate, diabet, trombofilie);
• intervenții chirurgicale și proceduri invazive invazive (de exemplu, un cateter central într-o venă mare);
• hipertensiune arterială, insuficiență cardiacă congestivă, accidente vasculare cerebrale, infarct miocardic;
• leziuni ale măduvei spinării, fracturi ale oaselor mari;
• chimioterapie;
• sarcina, nașterea, perioada postpartum;
• fumatul, vârsta înaintată etc.

Clasificarea TELA

În funcție de localizarea procesului tromboembolic, se disting următoarele opțiuni pentru embolismul pulmonar:

• masiv (trombul este localizat în trunchiul principal sau în ramurile principale ale arterei pulmonare)
• embolismul ramurilor segmentale sau lobare ale arterei pulmonare
• embolismul ramurilor mici ale arterei pulmonare (de obicei bilaterale)

În funcție de volumul fluxului arterial deconectat în timpul emboliei pulmonare, se disting următoarele forme:

• mici (mai puțin de 25% din vasele pulmonare sunt afectate) - însoțite de dificultăți de respirație, ventriculul drept funcționează normal
• submaximal (submaximal - volumul vaselor pulmonare afectate de la 30 la 50%), în care pacientul are dificultăți de respirație, tensiunea arterială normală, insuficiența ventriculului drept nu este foarte pronunțată
• masiv (volumul fluxului sanguin pulmonar cu dizabilități mai mare de 50%) - pierderea conștienței, hipotensiunea, tahicardia, șocul cardiogen, hipertensiunea pulmonară, insuficiența ventriculului drept
• mortal (volumul fluxului sanguin în plămâni este mai mare de 75%).

Embolia pulmonară poate fi severă, moderată sau ușoară.

Cursul clinic al emboliei pulmonare poate fi:

• acute (fulminant), atunci când există o blocare instantanee și completă a trunchiului principal al trombului sau ambelor ramuri principale ale arterei pulmonare. Se dezvoltă insuficiență respiratorie acută, stop respirator, colaps, fibrilație ventriculară. Rezultatul fatal apare în câteva minute, infarctul pulmonar nu are timp să se dezvolte.
• acută, în care există o obturație crescândă rapidă a ramurilor principale ale arterei pulmonare și a părții lobare sau segmentale. Începe brusc, progresează rapid, se dezvoltă simptome de insuficiență respiratorie, cardiacă și cerebrală. Acesta durează maximum 3 până la 5 zile, complicat de dezvoltarea infarctului pulmonar.
• subacută (prelungită) cu tromboză de ramuri mari și mijlocii ale arterei pulmonare și dezvoltarea de infarcturi pulmonare multiple. Aceasta durează câteva săptămâni, progresând încet, însoțită de o creștere a eșecului ventriculului respirator și a celui drept. Tromboembolismul poate să apară cu exacerbarea simptomelor, ceea ce duce adesea la deces.
• cronice (recurente), însoțite de tromboză recurentă a ramurilor lobare, segmentate ale arterei pulmonare. Se manifestă prin infarct pulmonar repetat sau prin pleurezie repetată (de obicei bilaterală), precum și prin hipertensiunea arterială crescută a circulației pulmonare și prin dezvoltarea insuficienței ventriculului drept. Deseori se dezvoltă în perioada postoperatorie, pe fondul bolilor oncologice existente, patologiilor cardiovasculare.

Simptomele PE

Simptomatologia embolismului pulmonar depinde de numărul și mărimea arterelor pulmonare trombozate, de rata tromboembolismului, de gradul de stopare a alimentării cu sânge a țesutului pulmonar și de starea inițială a pacientului. În embolismul pulmonar, există o gamă largă de condiții clinice: de la un curs aproape asimptomatic la moarte subită.

Manifestările clinice ale PE sunt nespecifice, pot fi observate și în alte boli pulmonare și cardiovasculare, diferența principală fiind apariția bruscă și bruscă în absența altor cauze vizibile ale acestei afecțiuni (insuficiență cardiovasculară, infarct miocardic, pneumonie etc.). În versiunea clasică a TELA, o serie de sindroame sunt caracteristice:

1. Cardiovasculare:

• insuficiență vasculară acută. Există o scădere a tensiunii arteriale (colaps, șoc circulator), tahicardie. Ritmul cardiac poate ajunge la mai mult de 100 de batai. într-un minut.
• insuficiență coronariană acută (la 15-25% dintre pacienți). Se manifestă prin dureri bruște puternice în spatele sternului de altă natură, care durează de la câteva minute până la câteva ore, fibrilație atrială, extrasistol.
• inima pulmonară acută. Datorită emboliei pulmonare masive sau submăsurate; manifestată prin tahicardie, umflare (pulsație) a venelor cervicale, puls venoase pozitive. Edemul in inima pulmonara acuta nu se dezvolta.
• insuficiență cerebrovasculară acută. Tulburări cerebrale sau focare, hipoxie cerebrală, și în formă severă, edem cerebral, hemoragii cerebrale. Aceasta se manifestă prin amețeli, tinitus, o leșin adânc cu convulsii, vărsături, bradicardie sau o comă. Se pot produce agitații psihomotorii, hemipareză, polineurită, simptome meningeale.

• insuficiența respiratorie acută manifestă dificultăți de respirație (de la lipsa aerului până la manifestarea foarte pronunțată). Numărul de respirații este mai mare de 30-40 pe minut, se observă cianoză, pielea este gri-cenușie, palidă.
• sindromul bronhospastic moderat este însoțit de respirația șuierătoare.
• infarctul pulmonar, pneumonia infarctului se dezvoltă la 1-3 zile după embolismul pulmonar. Există plângeri legate de dificultăți de respirație, tuse, dureri în piept din partea leziunii, agravate de respirație; hemoptizie, febră. Se aude zgomotele umede cu frecare rapidă, zgomotele de frecare pleurală. Pacienții cu insuficiență cardiacă severă prezintă efuziuni pleurale semnificative.

3. Sindromul feveric - subfebrilă, temperatura corpului febril. Asociat cu procese inflamatorii în plămâni și pleura. Durata febrei variază între 2 și 12 zile.

4. Sindromul abdominal este cauzat de umflarea acută, dureroasă a ficatului (în combinație cu pareză intestinală, iritație peritoneală și sughiț). Manifestată de durerea acută în hipocondrul drept, râsul, vărsăturile.

5. Sindromul imunologic (pulmonită, pleurezie recurentă, erupție cutanată asemănătoare urticariei, eozinofilie, apariția complexelor imune circulante în sânge) se dezvoltă la 2-3 săptămâni de boală.

Complicațiile PE

Embolia pulmonară acută poate provoca stop cardiac și moarte subită. Atunci când mecanismele compensatorii sunt declanșate, pacientul nu moare imediat, dar în absența tratamentului tulburările hemodinamice secundare progresează foarte rapid. Bolile cardiovasculare ale pacientului reduc în mod semnificativ capacitățile compensatorii ale sistemului cardiovascular și agravează prognosticul.

Diagnosticul embolismului pulmonar

În diagnosticul embolismului pulmonar, sarcina principală este de a determina localizarea cheagurilor de sânge în vasele pulmonare, pentru a evalua gradul de deteriorare și severitatea tulburărilor hemodinamice, pentru a identifica sursa tromboembolismului pentru a preveni recurența.

Complexitatea diagnosticului de embolie pulmonară determină necesitatea ca astfel de pacienți să fie găsiți în departamente vasculare special echipate, posedând cele mai largi posibilități de cercetare și tratament special. Toți pacienții cu embolie pulmonară suspectată au următoarele teste:

• analiza atentă a istoricului, evaluarea factorilor de risc pentru DVT / PE și simptome clinice
• teste de sânge și urină, analize de sânge, coagulogramă și plasma D-dimer (metoda de diagnosticare a cheagurilor de sânge venoase)
• ECG în dinamică (pentru a exclude infarctul miocardic, pericardita, insuficiența cardiacă)
• X-ray a plămânilor (pentru a exclude pneumotoraxul, pneumonia primară, tumori, fracturi la nivelul coastelor, pleurezie)
• ecocardiografie (pentru detectarea presiunii crescute în artera pulmonară, supraîncărcarea inimii drepte, cheaguri de sânge în cavitatea inimii)
• scintigrafia pulmonară (perfuzia sanguină afectată prin țesutul pulmonar indică o scădere sau absență a fluxului de sânge datorată emboliei pulmonare)
• angiopulmonografia (pentru determinarea exactă a locului și dimensiunii unui cheag de sânge)
• USDG a extremităților inferioare, contrastul cu venografia (pentru a identifica sursa tromboembolismului)

Tratamentul emboliei pulmonare

Pacienții cu embolie pulmonară sunt plasați în unitatea de terapie intensivă. În caz de urgență, pacientul este resuscitat în întregime. Tratamentul ulterior al emboliei pulmonare vizează normalizarea circulației pulmonare, prevenirea hipertensiunii pulmonare cronice.

Pentru a preveni reapariția embolismului pulmonar este necesar să se respecte restul de pat stricte. Pentru a menține oxigenarea, oxigenul este inhalat continuu. Se efectuează o terapie cu perfuzie masivă pentru a reduce vâscozitatea sângelui și pentru a menține tensiunea arterială.

În prima perioadă, terapia trombolitică a fost indicată pentru a dizolva cheagul de sânge cât mai repede posibil și pentru a restabili fluxul sanguin în artera pulmonară. În viitor, pentru a preveni recurența embolismului pulmonar se efectuează terapia cu heparină. În cazurile de infarct-pneumonie, este prescrisă tratamentul cu antibiotice.

În cazurile de embolie pulmonară masivă și tromboliză ineficientă, chirurgii vasculare efectuează tromboembolemie chirurgicală (îndepărtarea trombului). Ca o alternativă la embolectomie, se folosește fragmentarea cateterului de tromboembolism. Atunci când se practică embolie pulmonară recurentă, se instalează un filtru special în ramurile arterei pulmonare, inferior vena cava.

Prognoza și prevenirea emboliei pulmonare

Odată cu furnizarea timpurie a volumului de îngrijire a pacientului, prognosticul pentru viață este favorabil. Cu afecțiuni cardiovasculare și respiratorii marcate pe fondul emboliei pulmonare extinse, mortalitatea depășește 30%. Jumătate din recidivele de embolie pulmonară sunt dezvoltate la pacienții care nu au primit anticoagulante. În timp util, terapia anticoagulantă efectuată corect reduce riscul de embolie pulmonară la jumătate.

Pentru a preveni tromboembolismul, diagnosticarea precoce și tratamentul tromboflebitei, este necesară numirea anticoagulantelor indirecte la pacienții care prezintă grupuri de risc.

Tromboembolismul arterei pulmonare

Embolismul pulmonar este înfundarea arterelor în plămâni sau în ramurile lor cu cheaguri de sânge. Procesul trombotic se dezvoltă inițial în venele pelvisului (în special în zona miometrului uterului și ale parametrului uterin, în zona peritoneului) sau la nivelul extremităților inferioare.

Embolismul pulmonar este mai frecvent la persoanele cu malformații ale valvei cardiace, la pacienții cu insuficiență evidentă în funcționarea sistemului cardiovascular. Pacienții din perioada postoperatorie acută sunt susceptibili să se dezvolte ca o boală, ca complicații, în special după intervențiile pe pelvis (Pfannenstiel laporatom, histerectomie, appendectomie etc.) și pe organele sistemului digestiv. Un procent mare din risc sunt pacienții care suferă de fletbothromboză și tromboflebită de diferite tipuri de localizări.

Cauzează embolie pulmonară

Embolia pulmonară este o patologie relativ comună a sistemului cardiovascular. În medie, este detectat un caz la 1000 de persoane pe an. În Statele Unite, tromboembolismul arterei pulmonare este detectat la aproximativ 600.000 de persoane, dintre care jumătate mor (într-un an).

Tromboembolismul ramurilor arterei pulmonare apare în special la vârstnici. În centrul tromboembolismului este procesul de tromboză. Este promovat de așa-numita triadă Virchow (trei factori): creșterea coagulării sângelui sau hipercoagularea cu suprimarea fibrinolizei; afectarea endoteliului peretelui vascular; afecțiuni circulatorii.

Sursa de cheaguri de sânge în această boală, în primul rând, sunt venele extremităților inferioare. În al doilea rând, atriul drept al inimii și secțiunile sale drepte și tromboza venoasă a extremităților superioare. Femeile gravide au tendința de a dezvolta tromboză venoasă, precum și femeile care iau o perioadă lungă de timp (contraceptive orale). Pacienții cu trombofilie prezintă, de asemenea, riscul de a dezvolta embolie pulmonară.

Când endoteliul este deteriorat, zona subendotelului este expusă, ceea ce determină creșterea coagulării sângelui. Cauze de deteriorare a pereților vasculare sunt: ​​deteriorarea lor în timpul operațiilor pe inimă sau în vase (instalarea de catetere, stenturi, filtre, venele protetice mari etc.). Nu are un rol mic în afectarea endoteliului peretelui vascular, aparține infecției bacteriene și virale (în timpul procesului inflamator, celulele albe din sânge se atașează la endotel, provocând astfel lezarea acestuia).

Tulburările circulatorii apar atunci când: vene varicoase; distrugerea aparatului de supapă a venelor după ce a suferit flebotromboză; compresia vaselor cu chisturi, fragmente osoase în fracturi, tumori cu diverse etiologii, uter pregnant; în încălcarea funcției pompei venos-musculare. O astfel de boală hemolitică, cum ar fi policitemia (crește numărul de eritrocite și hemoglobină), digidratatsiya, eritrocitoza, disproteinemie, valori crescute ale fibrinogenului, contribuie la creșterea vâscozității sângelui, care, la rândul său, încetinește fluxul sanguin.

Risc mare de tromboembolism ramurilor arterei pulmonare sunt oameni: obezi, care are un cancer cu genetica pe dezvoltarea venelor varicoase, pacienții cu sepsis, care suferă de sindromul antifosfolipidic (un procedeu caracterizat prin formarea de anticorpi la trombocite), conducând un stil de viață sedentar.

Factorii predispozanți sunt: ​​fumatul, excesul de greutate, utilizarea medicamentelor diuretice, purtarea îndelungată a unui cateter într-o venă.

Simptome embolice pulmonare

Tromboembolizarea ramurilor pulmonare determină localizarea cheagurilor de sânge în lumenul venei, atașat la peretele său în zona bazei sale (cheaguri de sânge plutitoare). Atunci când un cheag de sânge cu un flux sanguin este rupt, acesta intră în artera pulmonară prin inima dreaptă, căptușind lumenul arterei. Consecințele vor depinde de numărul și mărimea embolilor, precum și de reacția plămânilor și de reacția sistemului trombotic al organismului.

Embolismul pulmonar este împărțit în următoarele tipuri: masiv, în care este afectată mai mult de jumătate din volumul patului vascular al ramurilor pulmonare (embolismul arterelor principale din plămâni sau trunchiul pulmonar) și este însoțită de hipotensiune sistemică sau șoc severă; submăsiv, în care este afectată o treime din patul vascular (o embolie a mai multor segmente ale arterelor pulmonare sau mai multe segmente lobare) împreună cu simptomele insuficienței ventriculare drepte a inimii; non-masiv, în care este afectată mai puțin de o treime din volumul patului vascular pulmonar (embolismul arterelor distală din plămâni) fără simptome sau cu simptome minime (infarct pulmonar).

Când sunt emboli de dimensiuni mici, simptomele sunt de obicei absente. Embolii mari, de asemenea, agravează trecerea sângelui prin segmente sau chiar prin lobii întregi ai plămânului, care interferează cu schimbul de gaz și începe hipoxia. Răspunsul în circulația pulmonară este o îngustare a lumenului vaselor de sânge, motiv pentru care presiunea începe să crească în ramurile arterelor pulmonare. Sarcina pe ventriculul drept al inimii crește datorită rezistenței vasculare ridicate, care este cauzată de vasoconstricție și obstrucție.

Tromboembolismul vaselor mici din artera pulmonară nu provoacă tulburări hemodinamice, numai în 10% din cazuri se observă pneumonie secundară și infarct pulmonar. Poate purta simptome nespecifice sub formă de febră la numerele de subfebrilă și tuse. În unele cazuri, simptomele pot fi absente.

Tromboembolismul pulmonar masiv se caracterizează prin insuficiența acută a ventriculului drept cu dezvoltarea șocului și scăderea tensiunii arteriale mai mică de 90 mm Hg, care nu este asociată cu aritmii cardiace, sepsis sau hipovolemie. Este posibil să apară dificultăți de respirație, pierderea conștienței și tahicardie severă.

În cazul tromboembolismului pulmonar submăsurat, nu se observă hipotensiune arterială, dar presiunea în circulația mică este moderat crescută. În același timp, există semne de afectare a funcționării ventriculului drept al inimii cu leziuni miocardice, ceea ce indică hipertensiunea arterială pulmonară.

Când trombembolismului nonmassive sau Simptomatologia absent șterse după un anumit timp (în medie 3-5 zile) au dezvoltat infarct pulmonar, manifestată prin dureri în timpul respirației datorită pleura iritabil, creșterea temperaturii corpului la 39 ° C și peste, tuse hemoptizie, în timp ce Examinarea cu raze X prezintă o umbre tipic în triunghi. Atunci când ascultați sunete de inimă, se determină accentul celui de-al doilea ton peste artera pulmonară și supapa tricuspidă, precum și murmurările sistolice din aceste zone. Un semn prognostic nefavorabil este detectarea unui ritm galop și un al doilea ton care se desparte în timpul ascultării.

Diagnosticul embolismului pulmonar

Diagnosticul tromboembolismului pulmonar cauzează anumite dificultăți datorate nespecificității simptomelor și imperfecțiunii testelor de diagnostic.

Examenul standard include: teste de laborator, ECG (electrocardiografie), examinarea cu raze X în piept. Aceste metode de examinare pot fi informative ca excepție la o altă boală (pneumotorax, infarct miocardic, pneumonie, edem pulmonar).

Pentru metodele de diagnostic specific și sensibil embolie includ: măsurarea d-dimer, tomografie computerizata (CT) a pieptului, ecocardiografie, ventilație-perfuzie scintigrafia, angiografia arterelor pulmonare si a vaselor de sânge, precum și metode varicoase diagnostic si trombosticheskogo proces venelor profunde ale gambei ( Diagnosticarea cu ultrasunete Doppler, venografie computerizată).

Este importantă determinarea în laborator a numărului de d-dimeri (produse de degradare a fibrinei), când se detectează un nivel crescut, se așteaptă ca debutul trombofiliilor (tromboza) să înceapă. Dar, de asemenea, o creștere a nivelului d-dimerilor poate fi observată și în alte condiții patologice (proces purulent-inflamator, necroză tisulară etc.), prin urmare această metodă de diagnostic extrem de sensibilă nu este specifică în definirea emboliei pulmonare.

O metodă instrumentală pentru diagnosticarea tromboembolismului arterei pulmonare cu ajutorul unui ECG ajută deseori la identificarea tahicardiei sinusale pronunțate, a unui val R, care este un semn al muncii supraîncărcate a atriului drept. Un sfert dintre pacienți pot prezenta semne de cordul pulmonar, caracterizat prin deviere axa spre dreapta și sindromul Mack Ginna-alb (în prima răpire profundă S-ghearei, Spike Q-dinte și negative T-dinte al treilea răpire) blocada bloc de ramură dreaptă pachet.

Investigarea pieptului prin iradiere cu raze X poate detecta semne de presiune crescută în arterele pulmonare, trombo-embolice caracter uzat (poziția ridicată a cupolei diafragmei în zona afectată, crește inima dreapta, expansiunea pulmonara Artera descendentă epuizarea dreapta parțială a modelului vascular).

În timpul ecocardiografiei, este detectată dilatarea ventriculară dreaptă, semne de hipertensiune arterială pulmonară, în unele cazuri, cheaguri de sânge se găsesc în inimă. De asemenea, această metodă poate fi utilă pentru identificarea altor patologii ale inimii. De exemplu, o fereastră ovală deschisă, în care pot apărea tulburări hemodinamice, care este cauza unei embolii pulmonare paradoxale.

Spiralul CT detectează cheaguri de sânge în ramurile și arterele pulmonare. În timpul acestei proceduri, un agent de contrast este injectat în pacient, după care senzorul se rotește în jurul pacientului. Este important să vă mențineți respirația timp de câteva secunde, pentru a clarifica localizarea unui cheag de sânge.

Ecografia venelor periferice ale extremităților inferioare ajută la detectarea cheagurilor de sânge, care sunt adesea cauza tromboembolismului. Se poate utiliza un studiu cu ultrasunete de compresie, în care se obține o secțiune transversală a lumenului venelor și a arterelor, iar senzorul este apăsat pe piele în zona venelor, în care, în prezența cheagurilor de sânge, decalajele nu scad. Ei pot aplica, de asemenea, ultrasunete Doppler, care determină viteza fluxului sanguin utilizând efectul Doppler din vase. O scădere a vitezei este un semn al unui tromb.

Angiografia vasculară pulmonară pare a fi metoda cea mai exactă pentru diagnosticarea embolismului pulmonar, dar această metodă este invazivă și nu are avantaje față de tomografia computerizată. Semnele de tromboembolism pulmonar sunt considerate contururi ale unui cheag de sânge și o ruptură ascuțită în ramura arterei pulmonare.

Tratamentul embolismului pulmonar

Tratamentul pacienților cu tromboembolism pulmonar trebuie efectuat în terapie intensivă.

Când are loc stopul cardiac, acesta este resuscitat. În cazul hipoxiei, măștile sau cateterii nazali sunt utilizați pentru terapia cu oxigen. În anumite cazuri, poate fi necesară ventilarea plămânilor. Pentru a crește nivelul tensiunii arteriale în artere, se efectuează injecții intravenoase de epinefrină, dopamină, dobutamină și soluții saline.

Cu o mare probabilitate de a dezvolta această afecțiune, tratamentul anticoagulant este prescris cu medicamente care prescriu medicamente pentru a reduce vâscozitatea sângelui și a reduce formarea trombocitelor în sânge.

Se utilizează heparină nefracționată intravenos, Dalteparin sodiu, heparină subcutanată cu greutate moleculară mică sau fondaparinux.

Doza de heparină este selectată în funcție de greutatea pacientului și de determinarea APTT (timpul de tromboplastină parțial activat). Se prepară o soluție de heparină de sodiu 20000 u / kg pentru 400 ml de nat. soluție. La început se injectează 80 unități / kg de jet, urmată de perfuzie de 18 zile / kg / h. După 4-6 ore, se determină APTT, apoi se efectuează corecția din nou la fiecare trei ore până la atingerea nivelului APTT dorit.

În cele mai multe cazuri, injecțiile se efectuează subcutanat cu heparină cu greutate moleculară mică, deoarece acestea sunt mai convenabile și mai sigure decât perfuzia intravenoasă.

Enoxaparina (1 mg / kg de două ori pe zi), tinzaparina (175 unități / kg 1 dată pe zi) sunt arătate din heparine cu greutate moleculară mică. La începutul tratamentului cu anticoagulante, este indicat warfarina (5 mg o dată pe zi). După terminarea terapiei anticoagulante, continuați să luați Warfamine timp de trei luni.

În tratamentul embolismului pulmonar, terapia de reperfuzie joacă un rol important, în care scopul principal este eliminarea cheagului de sânge și crearea unui flux normal de sânge în arterele pulmonare. Această terapie se efectuează la pacienții cu risc crescut. Streptokinaza este prescrisă cu o doză de încărcare de 250000 de unități timp de o jumătate de oră, după 100000 unități pe oră în timpul zilei. Un regim accelerat poate fi aplicat într-o doză de 1,5 milioane de unități în decurs de două ore. Se prescrie, de asemenea, urokinază (3 milioane de unități timp de două ore) sau Alteplază (100 mg timp de două ore sau 0,5 mg / kg din greutatea corporală a pacientului timp de 15 minute). O problemă periculoasă cu o astfel de terapie trombolitică este sângerarea. Sângerările extinse se dezvoltă în 15% din cazuri, dintre care 2% se termină cu un accident vascular cerebral.

Trombectomia (îndepărtarea chirurgicală a cheagurilor de sânge) este considerată o metodă alternativă de tratare a embolismului pulmonar cu risc sporit atunci când terapia anticoagulantă și trombolitică este contraindicată. Prin această metodă, se instalează filtre de cava, care din ele sunt anumite filtre. Aceste filtre detectează cheaguri de sânge din peretele vascular și împiedică intrarea în artera pulmonară. Acest filtru este injectat prin piele în vena jugulară internă sau în vena femurală, fixându-se sub nivelul venei renale.

Embolismul pulmonar de urgență

Dacă bănuiți semnele de embolie pulmonară, care pot fi însoțite de dureri toracice severe, tuse, hemoptizie, pierderea conștienței, respirație dificilă, febră severă, trebuie să numiți echipa de ambulanță cât mai curând posibil, explicând în detaliu simptomele pacientului. Este recomandabil să plasați pacientul pe o suprafață orizontală înainte de sosirea medicilor de ambulanță.

Cu embolismul pulmonar, îngrijirea de urgență în stadiul pre-sanitar se realizează prin numirea unei poziții strict orizontale a pacientului; (0,005%) 2 ml cu 2 ml de 0,25% Droperidol sau 3 ml de Analgin cu 50% cu Promedol 1 ml 2% intravenos; injecția intravenoasă de heparină la o doză de 10.000 unități de jet; cu semne pronunțate de insuficiență respiratorie, terapie de insuficiență respiratorie; în cazul tulburărilor de ritm cardiac, determinate în timp ce ascultați pacientul, se efectuează terapie pentru stabilirea unui ritm cardiac normal și prevenirea aritmiilor; la moarte clinică, efectuează măsuri de resuscitare.

În cazul tromboembolismului pulmonar sever sau moderat, trebuie introdus urgent un cateter intravenos pentru a efectua o terapie prin perfuzie.

În cazul insuficienței cardiace acute, la Lasix se administrează 5-8 ml de 1% g / g, cu dispnee severă de Promedol 2% la o doză de 1 ml g / g.

Pentru efectuarea terapiei cu oxigen, ele utilizează 10 ml de 2,5% Eufillin intravenos (nu se utilizează cu tensiune arterială crescută!).

Când tensiunea arterială scade, Cordiamina 2 ml este injectată subcutanat.

Dacă durerea în tromboembolism a ramurilor arterelor pulmonare se desfășoară odată cu colapsul, atunci 1 ml de 0,2% noradrenalină este injectat intravenos în 400 ml de glucoză la o viteză de 5 ml / min în timp ce se controlează presiunea arterială. Puteți, de asemenea, să aplicați Mezaton 1 ml IV, cu jet, încet sau cu corticosteroizi (Prednison 60 mg sau 100 mg hidrocortizon).

Spitalizarea pacientului este indicată în unitatea de terapie intensivă.

Efectele tromboembolismului pulmonar

Cu embolismul pulmonar, prognosticul nu este, de obicei, absolut favorabil.

Consecințele tromboembolismului pulmonar masiv pot fi letale. La acești pacienți, poate să apară moartea subită.

Cu un infarct pulmonar, moartea locului său se produce odată cu apariția inflamației în focarul mort. De asemenea, cu acest tip de patologie, se poate dezvolta pleura (inflamația căptușelii exterioare a plămânilor). Deseori se dezvoltă insuficiență respiratorie.

Dar cele mai neplăcute consecințe ale tromboembolismului sunt recăderile sale în primul an.

Prognosticul embolismului pulmonar depinde în principal de măsurile preventive. Există două tipuri de profilaxie: primar (înainte de debutul tromboembolismului) și secundar (prevenirea recidivei).

Prevenirea primară este de a preveni formarea cheagurilor de sânge în vasele inferioare ale venei cava. O astfel de prevenire este recomandată în special persoanelor cu sedentare și excesului de greutate. Aceasta include bandajarea strânsă a picioarelor cu bandaje elastice, gimnastică terapeutică și gimnastică recreativă, administrarea de anticoagulante, metode chirurgicale de îndepărtare a zonei venelor cu cheaguri de sânge, implantarea unui filtru cava, pneumocompresie intermitentă a picioarelor, refuzul nicotinei și consumul de alcool.

Este important ca femeile să refuze să poarte pantofi cu tocurile de peste cinci centimetri datorită dezvoltării unei sarcini mari pe aparatul venoaselor inferioare.

Prevenirea secundară a tromboembolismului pulmonar este utilizarea constantă a anticoagulantelor cu întreruperi minore și instalarea filtrelor cava.

De asemenea, acești pacienți ar trebui să fie în dispensarul cu un terapeut, cardiolog și chirurg vascular. Este important să fie examinat de două ori pe an.

Prognosticul embolismului pulmonar fără măsuri preventive, în special profilaxia secundară, este nefavorabil. Recidiva este posibilă în 65% din cazuri, dintre care jumătate poate fi fatală.