Chirurgie pentru anevrism aortic: indicații, metode și localizare, conducere, reabilitare

Operarea cu un anevrism aortic vizează eliminarea zonei modificate și restabilirea integrității vasului prin proteză. Un astfel de tratament se efectuează în mod obișnuit sau urgent, sub anestezie generală.

Anevrismul aortic este o expansiune locală a lumenului vasului cu modificări ale pereților acestuia și un risc ridicat de ruptură. Pericolul patologiei este că pentru o lungă perioadă de timp nu poate da nici un simptom, iar purtătorul său nu bănuiește că există o schimbare mortală în organism.

Expansiunea anevrismică în vase este mai frecvent întâlnită la vârstnici, în special în prezența aterosclerozei, hipertensiunii și diabetului. Această patologie predispune nu numai la modificările structurale ale pereților aortei, la subțierea și proeminența lor, ci și la încălcarea integrității unui anevrism existent.

anevrism aortic la ateroscleroza (a - toracică, b - abdominală)

Un anevrism asimptomatic nu afectează fluxul sanguin, dar complicațiile severe îl fac extrem de periculos. În afara rupturii, există riscul de tromboembolism cauzat de formarea de trombi în peretele și în cavitatea anevrismului, iar ruptura determină sângerări masive și șoc atunci când pacientul moare într-o perioadă foarte scurtă de timp.

Având în vedere severitatea efectelor anevrismului, toate cazurile în care această patologie a fost diagnosticată sunt atent monitorizate. Pacientul trebuie examinat, să determine gradul de risc al complicațiilor și să atribuie durata operației. La ruptură, intervenția se face în regim de urgență.

Indicații și contraindicații pentru tratamentul chirurgical al anevrismului aortic

Singura indicație pentru anevrism poate fi considerată deja prezența sa, chiar dacă patologia este asimptomatică. Durata tratamentului și metoda depind de localizarea, dimensiunea proeminenței, riscul ruperii, vârsta și starea generală a pacientului.

Indicațiile absolute pentru operația de eliminare a anevrismului sunt considerate:

• Ruptură ruptă cu sângerare (intervenție chirurgicală de urgență);
• Creșterea rapidă a mărimii educației - mai mult de 4 mm pe an;
• Diametrul anevrismului este mai mare de 5 cm;
• Risc ridicat de complicații (tromboză, embolie, ruptură);
• Circulație slabă în picioare;
• Disecția peretelui aortic în anevrism (însoțită de durere severă în piept, abdomen, înghinență).

La pacienții vârstnici, în prezența unor afecțiuni comorbide, intervenția chirurgicală poate fi periculoasă, astfel încât chirurgul cântărește întotdeauna beneficiile și riscurile intenționate. Dacă anevrismul este stabil, amenințarea rupturii sale este minimă, atunci este posibil să se amâne tratamentul chirurgical pentru o perioadă de timp și să încercați să maximizați starea pacientului.

O operație planificată pentru a elimina un anevrism aortic are propriile sale contraindicații - insuficiență cardiacă severă, anormalități grave ale ficatului și rinichilor, atac de cord acut și accident vascular cerebral. Pacienții cu vârsta peste 75 de ani, cu hemoglobină scăzută și creatinină crescută, prezintă un risc crescut de apariție a reacțiilor adverse în timpul tratamentului chirurgical, mai ales dacă a avut loc o ruptură. În cazul ruperii anevrismului, nu există contraindicații, de fapt, deoarece fără o operație moartea pacientului este inevitabilă.

Toate intervențiile asupra anevrismelor sunt împărțite în radicali și paliativi. Produsele radicale de cele mai multe ori, acesta este principalul tip de tratament al patologiei. Paliativele sunt aplicabile numai atunci când funcționarea deschisă este contraindicată, dar există un risc ridicat de rupere a proeminenței. Procedurile paliative includ "înfășurarea" locului de expansiune anevrismică cu material sintetic, care va împiedica perturbarea integrității peretelui vasului.

Pregătirea preoperatorie

În cazul tratamentului chirurgical de urgență al anevrismei rupte, timpul de examinare și pregătire este foarte mic, astfel că atunci când intrați în camera de urgență, testele de sânge și urină se fac de urgență, o coagulogramă, apoi pacientul este trimis la o scanare cu ultrasunete, scanare CT (dacă este posibil, desigur) camera de operare.

Într-o operație planificată pentru un anevrism, pacientul este examinat mult mai atent. Ei efectuează teste de sânge și urină, cardiografie, radiografii toracice, ultrasunete ale organelor abdominale, CT și RMN, care pot localiza cu precizie proeminența, clarifică dimensiunea și structura acesteia.

Când discutați cu medicul dumneavoastră în stadiul pregătitor, pacientul trebuie să raporteze toate medicamentele administrate. Acest lucru este valabil mai ales pentru aspirină și anticoagulante (warfarină, clopidogrel), care pot determina o scădere a coagulării și sângerării sângelui.

La admitere, pacientul are deja majoritatea rezultatelor cercetărilor în mâinile sale, ceva poate fi repetat în clinică (aceleași teste de sânge, coagularea, gruparea și factorul Rh, teste pentru HIV, hepatită, sifilis, ultrasunete ale abdomenului).

Cu o seară înainte, ultima masă are loc nu mai târziu de 8 ore înainte de operație, se face duș, pacientul se transformă în haine curate și se duce în pat. Cu sentimente puternice și insomnie, este permis să ia sedative și hipnotice.

Toate operațiile deschise pe aorta necesită anestezie generală, în unele cazuri - bypass cardiopulmonar sau chirurgie by-pass temporară. Tratamentul endovascular poate fi efectuat sub anestezie locală. Intervenția deschisă durează în medie 3-6 ore.

Tehnica chirurgicală pentru anevrismul aortic abdominal

Anevrismul aortic al cavității abdominale este considerat unul dintre cele mai frecvente situsuri de patologie. Nu este o coincidență, deoarece în acest loc arterele curg către intestin, rinichi, în gurile cărora se creează "vîrtejuri" ale fluxului sanguin, contribuind la progresia aterosclerozei și microtraumiei către peretele interior al aortei.

În 9 cazuri din 10, sacul anevrismal este localizat sub punctul de ramificație al vaselor renale, prin urmare fluxul sanguin în rinichi este menținut pe durata operației. Dificultăți suplimentare în asigurarea circulației sanguine în rinichi apar în timpul unei operații pe anevrism situată deasupra acestui loc. În acest caz, chiar și o scurtă strângere a vasului poate provoca insuficiență renală acută, astfel încât timpul de manipulare al vaselor este redus la maxim.

Accesul la aorta abdominală este median, atunci când chirurgul face o incizie longitudinală lungă a peretelui abdominal anterior de la marginea inferioară a sternului până la simfiza pubiană. Această incizie va lăsa în urmă un defect cosmetic vizibil, dar chirurgul nu are altă cale de ieșire, acest lucru este impus de gravitatea patologiei și localizarea profundă a aortei în spatele organelor abdominale.

După deschiderea cavității abdominale, chirurgul mișcă buclele intestinale spre dreapta, secretează uretele, vasele iliace și renale, determină polul superior și cel inferior al anevrismului, fixează vasele implicate în procesul patologic.

Principalul tip de operație pentru anevrismul aortic abdominal este proteza, în timp ce proteza poate fi sub forma unui tub care leagă ambele capete ale aortei deasupra și dedesubtul proeminenței după excizia sa. În cazul aterosclerozei răspândite, proteza poate conecta aorta cu artera ilioasă sau femurală - aceste caracteristici sunt determinate individual pentru fiecare pacient.

Dacă anevrismul aortic este combinat cu ateroscleroza severă a locului de divizare în arterele iliace, atunci proteza va fi sub formă de furculiță (bifurcație), fixată pe aorta și ambele artere iliace, iar locul proeminenței și bifurcației aortei este îndepărtat.

În procesul de manipulare, este important să tratăm foarte atent vasele, să încercăm să menținem artera iliacă internă pentru fluxul sanguin în pelvis (prevenind impotența la bărbați). Dacă sunteți foarte aproape de anevrismul ovarian sau testicular, ar fi mai bine să le legați pentru a preveni posibilele leziuni și sângerări.

Atunci când clemele sunt aplicate la capetele superioare și inferioare ale anevrismului, heparina este injectată în vasele deasupra și dedesubtul locului de fixare a acestora, pentru a preveni tromboza. Apoi, chirurgul taie peretele sacului anevrismal, îndepărtează masele trombotice din el, spală cavitatea cu heparină și dissectează pereții anteriori și laterali.

Porțiunea protetică a vasului este realizată din materiale sintetice flexibile și este selectată individual în funcție de diametrul aortei și vasului la care va fi aplicată anastomoza. În primul rând, partea superioară a protezei este cusută la capătul superior al aortei, cusută spre exterior, apoi partea inferioară a protezei este fixată la arterele aortei, iliace sau femurale.

După instalarea protezei, clemele sunt îndepărtate din aorta și mișcarea sângelui de-a lungul acesteia este restabilită. Operația se efectuează atunci când se utilizează bypass cardiopulmonar sau o anastomoză temporară care "pompează" sângele, ocolind procedura chirurgicală.

În stadiul final al operației, chirurgul este convins de absența sângerării și de fixarea corectă a protezei cu suturi, pune intestinul în poziție normală și suturează țesutul. Pentru a preveni fistulele de la acțiunea suturilor pe buclele intestinale, proteza este acoperită cu două straturi de peritoneu.

În perioada postoperatorie, problemele intestinale, umflarea lor sunt inevitabile, prin urmare, sutura pe peretele abdominal este în plus consolidată cu un fir sau un fir de nailon puternic pentru a preveni divergența acestuia.

Video: prelegere despre anevrismul aortic abdominal - identificare, tactici de tratament, chirurgie

Tratamentul anevrismului diviziunilor toracice și ascendente

Cu anevrismul aortei ascendente și a arcului său, se efectuează și protezele zonei afectate a vasului, dar nu este întotdeauna necesar să se stabilească fluxul sanguin artificial. În unele cazuri, manevrarea bypass este suficientă pentru a asigura aprovizionarea cu sânge a țesuturilor capului.

Proeminențele secțiunilor inițiale ale aortei, pe care persoana medie îl poate numi anevrismul aortic, indicând apropierea patologiei de principala "pompă" a corpului, funcționează cu acces deschis. Pentru a face acest lucru, chirurgul taie în direcția longitudinală a sternului, atinge pericardul, deschide-l, apoi conectează mașina inimii-plămânului. Sângele care circulă prin aparat în timpul operației este răcit și cateterele sunt introduse în vasele coronare pentru a le furniza sânge.

Dupa evidentierea anevrismului, se aseaza cleme, peretele se intersecteaza, fragmentele modificate se indeparteaza si se instaleaza o proteza. De obicei, vasele proprii ale pacientului sau alte țesuturi (alogrefă) sunt folosite ca atare.

Dacă, pe lângă anevrism, există anomalii ale supapei aortice, atunci chirurgia poate fi completată cu o intervenție chirurgicală plastică. După ce toate manipulările sunt finalizate, chirurgul se asigură că proteza este sigură, că pacientul este încălzit la temperatura corporală normală și că aparatul artificial de flux sanguin este oprit când ventriculul stâng este suficient umplut cu sânge pentru contractilitate normală.

Operația este finalizată prin instalarea canalelor în cavitatea pleurală dreaptă și sacul inimii, țesutul este suturat în straturi, sternul este fixat cu suporturi din metal sau sârmă.

exemplu de aorta ascendentă protetică

parte protetică a arcadei și aortei descendente

Dacă anevrismul ascendent are un gât îngust, atunci circulația sângelui în corpul pacientului este menținută în stare normală. La locul aortei de la baza proeminenței se aplică clema, anevrismul este tăiat și îndepărtat complet, iar locul descărcării este suturat cu atenție.

Când un anevrism arc aortic este afectat, accesul se face prin cavitatea toracică stângă, sternul intersectează într-o direcție oblică și apoi incizia se extinde spre dreapta în spațiul intercostal 2-3. Operația se efectuează cu circulație artificială a sângelui, iar pentru aprovizionarea cu sânge a capului se stabilește un șunt între partea descendentă a vasului și arterele carotide.

După instalarea șuntului, anevrismul este fixat și îndepărtat, proteza este plasată și fixată în această zonă, la care chirurgul încălzește acele vase care în mod normal se îndepărtează de arcul aortic. După restaurarea fluxului normal de sânge, șuntul este îndepărtat și mașina inimii-pulmonar este oprită.

Anevrismul aortei toracice este operat într-o manieră deschisă și necesită fie o circulație artificială a sângelui, fie impunerea unei șunturi care circulă sânge între părțile superioare și inferioare ale vasului. După terminarea acestor manipulări, chirurgul îndepărtează complet anevrismul. Este posibil să se restabilească integritatea vasului cu ajutorul unei proteze directe care leagă ambele capete ale aortei toracice. În unele cazuri, aorta din zona anevrismului la distanță este complet suturată, iar fluxul sanguin asigură o anastomoză temporară, care devine permanentă după operație.

Video: operație pe departamentul ascendent, arcul aortic

Endoprotetice cu stent-grefă, stenting pentru anevrism aortic

În plus față de operațiile deschise, dezvoltate și puțin invazive, care sunt prezentate ca tratament planificat al patologiei. Intervenția endovasculară constă în introducerea unui cateter printr-o incizie în artera femurală, care furnizează o grefă de stent într-o zonă modificată a vasului, asigurându-se că anevrismul este oprit din sânge.

O grefă de stent este un arc metalic care se extinde în lumenul aortei la diametrul dorit. În afara țesăturii, materialul sintetic durabil este fixat pe stent. Astfel de dispozitive sunt directe sau bifurcate, pentru instalarea în aorta abdominală, locul de divizare în vase și în secțiunile inițiale ale arterelor iliace.

Grefa de stent este realizată individual pentru fiecare pacient manual, din materiale de înaltă calitate, ceea ce explică costul ridicat și, prin urmare, disponibilitatea redusă pentru o gamă largă de pacienți.

Endoproteticele aortei abdominale (instalarea grefelor stent)

Postoperatorie și posibile complicații

Perioada postoperatorie cu intervenție deschisă durează aproximativ două săptămâni, după care suturile pielii sunt îndepărtate. În tot acest timp, pacientul se află sub supravegherea cea mai apropiată a specialiștilor. Reabilitarea pentru operațiile endovasculare este semnificativ mai scurtă - în câteva zile puteți părăsi clinica.

În primul an după tratamentul chirurgical al anevrismului, este necesară o monitorizare constantă și pacientul vizitează medicul o dată pe lună, apoi de două ori pe an și la fiecare trei ani după aceea. Casele trebuie să măsoare în mod regulat presiunea, fără a le permite să crească.

După intervenția chirurgicală pentru a elimina anevrismul, este posibilă o varietate de complicații. Deci, în perioada postoperatorie timpurie pericolul este:

• Sângerarea cu cusături scurte pe aorta;
• Sindromul tromboembolic;
• Edem pulmonar;
• Supurarea ranii postoperatorii;
• Disfuncție renală severă.

Printre consecințele pe termen lung se remarcă o infecție a protezei, tromboza, fistula intestinală cu izolare insuficientă a intestinului din zona protetică, afectarea funcției sexuale la bărbați.

Pentru prevenirea complicațiilor, antiagregantele sunt prescrise pacienților după proteze aortice, antibioticele sunt indicate pentru orice manipulare (la dentist, ginecolog etc.) cu riscul leziunilor tisulare. Pentru corecția tensiunii arteriale și a activității cardiace, un cardiolog sau terapeut prescrie utilizarea medicamentelor antihipertensive, a beta-blocantelor, a diureticelor și a altor medicamente, în funcție de anumite boli.

Operația deschisă pentru anevrisme aortice se efectuează gratuit la centrele de chirurgie vasculară. Endoprosthetics este una dintre operațiunile de înaltă tehnologie care necesită echipamente costisitoare și disponibilitatea unui chirurg calificat, astfel încât posibilitățile unui astfel de tratament gratuit sunt limitate și se efectuează numai în unele dintre clinicile de cote.

Este posibil și plata plătită. Costul rezecției anevrismului începe cu 30 de mii de ruble, când se utilizează aparatul de bypass cardiopulmonar, acesta ajunge la o sută de mii și mai mult. Endoprosthetics implică, de asemenea, achiziționarea de grefa stent. Prețul unei grefe de stent în străinătate este aproape de 500 de mii de ruble, în timp ce costul artroplastiei în sine este în intervalul de 20-40 de mii de ruble.

Prognosticul pentru anevrism aortic este foarte grav, iar dacă nu este tratat, mai devreme sau mai târziu, pacientul se va rupe și va muri. Fără tratament, cu ruptură, nu există nici o șansă de supraviețuire și, chiar și după operație, rata mortalității atinge 90% în primele luni după intervenție. După tratamentul planificat, 70% dintre pacienți trăiesc timp de cinci sau mai mulți ani, prin urmare, de îndată ce anevrismul este detectat, necesitatea intervenției chirurgicale va fi ridicată imediat.

Resectionarea (protetica) a aortei abdominale cu anevrism

Reluarea anevrismului aortic abdominal este o excizie chirurgicală a anevrismului aortic și inserarea ulterioară a unei bifurcații sau a unei proteze liniare.

Această operație este considerată una dintre cele mai dificile în chirurgia vasculară în ceea ce privește procesul tehnic și durata acestuia.

Acest lucru se datorează faptului că este necesar să se izoleze aorta toracică, descendentă și aorta abdominală și să se prevină afectarea ischemică a rinichilor, precum și a organelor din cavitatea abdominală.

Toate acestea se realizează prin excizia anevrismului, înlocuirea acestei zone cu o proteză și reimplantarea a patru artere. Pentru a înțelege cât de importantă este această operație, trebuie să înțelegem anevrismul aortic abdominal.

Anevrismul aortei abdominale

Anevrismul se caracterizează prin expansiunea vasului, în care există o slăbire și subțiere a peretelui datorită atrofiei stratului muscular. Anevrismul este periculos deoarece vasul se poate rupe în orice moment, ceea ce duce la sângerări sau hemoragii masive. Acesta poate fi format în diferite zone, iar una dintre forme este anevrismul aortic abdominal.

Principalele etape ale operației de eliminare a anevrismului

Se știe că aorta este cel mai mare vas. Are un perete dens, dar dacă este întins, se împarte în stratul muscular, în endoteliu și în mantaua exterioară a țesutului conjunctiv. Anevrismul aortic este o zonă extinsă uniform.

Peretele de pe el este capabil să se rupă din interior, în plus, masele trombotice pot fi depozitate între straturi. Un anevrism sacru poate apărea pe aorta abdominală, iar o persoană se confruntă cu următoarele simptome:

• senzație de arsură;
• pulsatia in stomac;
• durere dureroasă în abdomen sau piept;
• rece picioare.

• vărsături;
• durere acută în regiunea lombară stângă și abdomen;
• puls rapid;
• o presiune redusă brusc;
• leșin.

Sângerarea masivă duce la faptul că zona dureroasă crește și atinge pelvisul și extremitățile inferioare. Complicarea rupturii este accident vascular cerebral ischemic, cu toate acestea, cele mai multe ori consecințele se referă la organele abdominale și la vasele inferioare.

De aceea este foarte important să adoptăm o abordare responsabilă a tratamentului anevrismului, fără a aștepta să se rupă. Tratamentul ei se efectuează prin intervenție chirurgicală.

Beneficiile rezecției

Dacă ignorați un astfel de tratament, o persoană poate muri. Statisticile arată că 40 din 100 de pacienți au o pauză în primul an după declanșarea bolii. Aceasta înseamnă că rezecția poate salva vieți și poate salva o persoană de complicații grave:

• tulburarea tractului digestiv;
• ischemie intestinală;
• schimbări organice ale sistemului digestiv;
• hipertensiune arterială sindrom.

Pregătirea chirurgiei

Pregătirea pentru chirurgie include un număr de studii:

• test de sânge;
• analiza urinei;
• tomografie computerizată;
• radiografia toracică;
• Angiografie;
• Ecografia vaselor din cavitatea abdominală.

Esența operației

Rezecția anevrismului aortic abdominal se realizează utilizând o proteză aortică, adică un tub foarte mic, care este fabricat din material sintetic. În dimensiune și diametru, corespunde unei aorte sănătoase. Datorită protezei cusute, alimentarea cu sânge este normalizată și segmentul vascular la distanță este înlocuit.

Esența operației constă în protetica aortei folosind o proteză intravasculară specială.

În primul rând, pacientului i se administrează medicamente sedative. Anestezia peridurală este cea mai frecvent utilizată, introducând un ac în spațiul din jurul măduvei spinării. Ajută la oprirea tonusului vascular și facilitează manipularea pe aorta.

După aceea, pacientul este scufundat într-o stare de anestezie, în timp ce anestezistul monitorizează semnele vitale ale pacientului. Dacă este necesar, tensiunea arterială este redusă sau crescută prin preparate speciale.

Accesul la aorta este furnizat în mijlocul abdomenului, adică prin laparotomie sau lateral, pe calea retroperitoneală. Înainte de aceasta, suprafața este tratată cu antiseptice speciale. După aceasta, un anevrism aortic este secretat din țesuturile disecate. În același timp, o atenție importantă este acordată tranziției la "gâtul" anevrismului.

De îndată ce se efectuează rezecția, se realizează o proteză, care poate fi liniară sau bifurcată.

După o conexiune reușită, fluxul sanguin este verificat și clemele sunt în cele din urmă îndepărtate. Apoi, incizia este sutuită în straturi și se impune un bandaj.

După operație

După intervenția chirurgicală, pacientul este transferat la terapie intensivă. Acolo, el este urmărit de specialiști în domeniul anesteziologiei și al terapiei intensive în timpul zilei. Se efectuează monitorizarea continuă a diurezei, a sângelui, a inimii, a respirației și a presiunii. A doua zi, pacientul petrece în secția de terapie convențională, unde reumple echilibrul electrolitic-apă. O atenție deosebită este acordată terapiei cu antibiotice și ameliorării durerii.

complicații

Întrucât în ​​timpul perioadei de operare ciclul de circulație a sângelui este modificat artificial, după ce pot apărea complicații legate de rinichi, organe pelvine și intestine. În perioada postoperatorie, este posibil să aveți de-a face cu astfel de complicații:

• boala inflamatorie pelvină;
• insuficiență renală;
• umflarea creierului;
• intestinal;
• edem pulmonar.

Pentru a preveni încălcarea respirației țesuturilor și pentru a încetini procesele metabolice, corpul pacientului este răcit la 12 grade pe perioada operației, ceea ce poate afecta și starea sa după operație.

O astfel de procedură chirurgicală modernă, deși dificilă în domeniul chirurgiei vasculare, este foarte importantă, deoarece poate salva viața și sănătatea pacientului. Dacă un astfel de tratament este prescris, este necesar să se pregătească cu atenție și să se asigure că totul va avea succes.

Abdominale chirurgie aortica aortica

Anevrismele aortei abdominale reprezintă, în cea mai mare parte, un risc semnificativ pentru viața pacientului atunci când ating o dimensiune considerabilă. În prezent, detectarea anevrismului aortic abdominal este indicatorul absolut pentru efectuarea doar a tratamentului chirurgical. Nici o opțiune de terapie medicamentoasă nu este capabilă să elimine anevrismul și este utilă doar ca o metodă suplimentară de tratament. Principiul de funcționare pentru anevrismul aortic abdominal constă în rezecția (excizia) aortei modificate anevrism și înlocuirea ei cu o proteză sintetică. O astfel de operație se numește rezecția aortei cu proteză. Înainte de a efectua o astfel de operație, chirurgul efectuează o examinare cuprinzătoare și determină scopul intervenției. Uneori, anevrismul se extinde la arterele iliace, care în timpul intervenției chirurgicale sunt adesea supuse reconstrucției. Tehnicile de diagnosticare, cum ar fi ecocardiografia, ultrasunetele vasculare, tomografia computerizată și imagistica prin rezonanță magnetică cu contrast, angiografie și coronarografie ajută de obicei la examenul de urmărire. Aceste metode de diagnosticare permit identificarea în timp util a principalilor factori de risc, pregătirea adecvată pentru intervenție și tactica adecvată a tratamentului. După intervenția chirurgicală, pacientul revine, de regulă, la modul normal de viață după 2-3 luni de reabilitare. Rezultatele tratamentului anevrismelor de aorta si incidenta complicatiilor dupa o interventie chirurgicala in principal legate de prezența unor boli concomitente, anatomie anevrism și extinderea acestuia la alte nave, chirurgie reconstructiva ateroscleroza volumului prevalenta si intretinerea acestora, etc.

Care este principiul funcționării anevrismului aortic abdominal și când este indicat?

Care este principiul funcționării anevrismului aortic abdominal și când este indicat?

Tratamentul chirurgical operativ (chirurgical) al anevrismului aortic abdominal constă în efectuarea unei operații, principiul principal fiind rezecția (îndepărtarea, excizia) zonei aortei modificate anerematic cu implantarea ulterioară (suturarea) și înlocuirea acesteia cu o proteză sintetică. În chirurgia vasculară, această operație se numește "rezecția anevrismului aortic abdominal cu proteze". În prezent, este cea mai medicală opțiune de tratament justificată pentru anevrismul aortic abdominal. Din păcate, apariția anevrismului este însoțită de schimbări organice structurale în peretele aortic și, cu ajutorul terapiei medicamentoase, nu poate fi readusă la dimensiunea anterioară. De aceea, confirmarea diagnosticului de anevrism este o indicație absolută a acestei operații. De asemenea, de multe ori în timpul diagnosticului a apărut o stare limită, când aorta este doar moderat mărită. Apoi, decizia de a efectua operația se face individual, în funcție de caracteristicile unui caz clinic particular.

Fig.1 Reluarea anevrismului aortic cu proteze liniare

O mare importanță pentru a decide cu privire la funcționarea anevrismului aortic abdominal este natura anevrismului în sine. De exemplu, cu dimensiuni relativ mici, poate avea caracterul unui anevrism fals sau poate prezenta semne de rupere / stratificare a peretelui și prezintă un risc ridicat de rupere. Riscul ridicat de anevrism al aortei abdominale cu prezența trombilor mural mobile care pot migra din fluxul sanguin în artera de mai jos dispuse si cauza artere picior blocaj care cu ateroscleroză la nivelul membrelor inferioare poate duce la ischemie acută și chiar gangrena (necroză) a țesutului membrului inferior.

Dimensiunile limită ale unui adevărat anevrism aortic abdominal, atunci când este necesar să se ia o decizie cu privire la necesitatea efectuării operației, sunt de 3,5-4 cm în diametru, o decizie pozitivă în favoarea operației depinde de factorii enumerați mai sus. Desigur, cu cât este mai mare anevrismul, cu atât mai mare este probabilitatea ruperii. Studiile au arătat că, cu dimensiuni mai mari de 5 cm, această probabilitate crește rapid, iar pentru acești pacienți funcționarea anevrismului aortic abdominal este absolută.

Ce examinare este necesară pentru a trece înainte de operație pentru anevrism abdominal?

Înainte de operația de îndepărtare a anevrismului aortic abdominal, pacientul trece printr-un volum standard de examinare, la fel ca înainte de orice procedură chirurgicală. Mai jos este o listă a metodelor standard de diagnostic necesare pentru spitalizare pentru rezecția anevrismului aortic abdominal:

• numărul complet de sânge
• sumar de urina,
• biochimie de sânge
• coagulare,
• agregarea plachetară
• teste pentru infecții (HIV, sifilis, hepatită B și C)
• tipul de sânge și determinarea factorului rhesus
• gastroscopie
• piept radiografie
• Ecografia vaselor abdominale și aortei abdominale
• Ecografia arterelor membrelor inferioare
• Ecograful vaselor capului și gâtului
• tomografie computerizată cu contrast abdominal sau imagistică prin rezonanță magnetică
• ecocardiografie
• angiografia

Acum, mai multe despre fiecare dintre metodele de diagnosticare. Este necesar un studiu complet al parametrilor sângelui pentru a identifica eventualele comorbidități, prezice riscurile intervențiilor chirurgicale și a complicațiilor, pentru a evalua starea sistemelor de coagulare-anticoagulare a sângelui.

Gastroscopia poate descoperi prezența modificărilor ulcerative în stomac și duoden. Deoarece operația de îndepărtare a anevrismului aortic abdominal este un anumit stres pentru corpul pacientului, după astfel de operații, riscul de complicație a bolii de reflux gastroesofagian (GERD) și dezvoltarea ulcerului gastrointestinal și a sângerărilor crește. De aceea, detectarea eroziunilor și a ulcerelor de stomac înaintea intervenției chirurgicale, acestea trebuie tratate până la vindecarea completă. De asemenea, cu ajutorul gastroscopiei, puteți identifica o altă patologie a tractului gastro-intestinal și a cavității abdominale (de exemplu, cancer la stomac), care poate schimba în mod semnificativ tactica și etapele tratamentului.

Radiografia toracică este necesară ca metodă de diagnosticare primară (screening) a patologiei organelor toracice. Poate fi folosit pentru a suspecta prezența unui anevrism al aortei toracice sau a răspândirii modificărilor anevrismice la aorta toracică. Scopul principal este diagnosticul cu raze X de boli pulmonare (de exemplu, boli pulmonare obstructive cronice - BPOC, tuberculoza si post-tuberculoza modificări, cancer, semne ale unei boli, etc.), ceea ce poate necesita o examinare suplimentară suplimentară, pregătirea pentru o intervenție chirurgicală, și de a schimba în mod semnificativ strategia de tratament.

Ultrasonografia vaselor abdominale, cum ar fi arterele renale și mezenterice, este necesară pentru a le detecta patologia, cum ar fi hipertensiunea renovasculară sau ischemia mezenterică cronică. Reducerea acestor artere sau răspândirea anevrismului în gurile acestor vase pot schimba semnificativ cantitatea de intervenție necesară și suportul tehnic al acesteia. Ecografia organelor abdominale va permite clarificarea prezenței posibilelor afecțiuni gastro-intestinale asociate.

La fel de important este ultrasunetele vaselor capului și gâtului și diagnosticul de ateroscleroză a arterelor carotide. Detectarea precoce a plăcilor care îngustă lumenul arterei carotide poate schimba secvența de tratament. Deoarece ateroscleroza carotidiană, mai ales în cazul unei semnificative (mai mult de 65-70%) îngustarea lumenului vascular, este în același timp un factor independent de risc pentru accident vascular cerebral, și creează un anumit risc de accident vascular cerebral în timpul intervenției chirurgicale, la pacientii primul tratament etapă se efectuează îndepărtarea chirurgicală a plăcii, și operația însăși se numește endarterectomie carotidă.

Detectarea aterosclerozei arterelor membrelor inferioare este una dintre premisele pentru examinarea pacienților cu anevrisme aortice abdominale. Deoarece degenerarea aterosclerotică a peretelui său este cel mai adesea baza formării unui anevrism, nu este surprinzător faptul că aceleași modificări apar în arterele extremităților inferioare. Ultrasonografia vaselor membrelor inferioare permite identificarea în timp util a patologiei lor și dezvoltarea strategiei corecte de tratament.

Standardul de aur pentru diagnosticul anevrismelor aortice abdominale este tomografia computerizată îmbunătățită prin contrast sau angiografia CT. Acest studiu vă permite să evaluați pe deplin starea aortei modificate anevrism, să măsurați cu precizie dimensiunea acesteia, să determinați amploarea și distribuția anevrismului și să identificați implicarea arterelor renale, viscerale și iliace în procesul patologic. În plus, poate fi utilizat pentru a selecta dimensiunea optimă a protezei care va fi utilizată în timpul operației pentru a îndepărta anevrismul aortic abdominal. Imagistica prin rezonanță magnetică sau RMN are capacități de diagnosticare similare.

CT angiografia aortei abdominale inainte de operatie pentru a indeparta un anevrism aortic abdominal (video)

Pentru a evalua starea inimii, se efectuează o examinare cu ultrasunete a inimii - ecocardiografie. Se evidențiază semne de boală coronariană, boală valvulară sau insuficiență cardiacă. Deoarece una dintre cele mai frecvente complicații ale chirurgiei abdominale a anevrismului aortic este infarctul miocardic, detectarea timpurie a semnelor de ateroscleroză a arterelor coronare este o altă condiție importantă pentru diagnosticarea pacienților cu anevrisme aortice abdominale. Dacă este necesar, se efectuează o angiografie coronariană suplimentară, cu ajutorul căruia sunt diagnosticate leziunile stenoizante ale arterelor care alimentează inima. Acest lucru face anumite ajustări ale tacticii de tratament. Cu afectarea semnificativă a pacientului, primul pas este efectuarea unei operații by-pass aorto-coronare sau a stentării arterelor coronare.

Ce pregătire este necesară înainte de operație pentru rezecția unui anevrism aortic?

La admiterea la departamentul de operare a unui pacient cu anevrism aortic abdominal, cu toate acestea, ca orice pacient cu boli cardiovasculare, un cardiolog examineaza. El evaluează starea inimii, efectuează examinări suplimentare, efectuează modificările necesare în tratamentul medicamentos, una dintre condițiile care, de regulă, este corecția tensiunii arteriale crescute și / sau a aritmiei. Cu o zi înainte de operație, pacientul este, de obicei, examinat de un anestezist care, identificând această sau acea patologie concomitentă, pregătește corespunzător operația, ceea ce reduce ulterior riscurile posibilelor complicații adverse în timpul și după operație și le reduce la nimic.

În ajunul operației seara, pacientul este rugat să nu mănânce, să nu mănânce și să bea dimineața. Dacă este necesar, prepararea intestinului efectuează o clismă sau utilizarea în ajunul medicamentelor cu efect de laxativ, cum ar fi Fortrans. Este imperativ ca înainte de operație pacientul să fie rugat să facă o doză profilactică care vă permite să spălați transpirația și cu ea o altă floră bacteriană saprofitală (normală) care acoperă pielea umană. Această floră este saprofitată numai pe suprafața pielii, dacă intră în răn, poate deveni patologică și poate provoca complicații infecțioase. Deoarece funcționarea anevrismului aortic abdominal este destul de traumatizantă și se utilizează un acces larg pentru a fi efectuat, se administrează un antibiotic pentru a preveni posibila accesare a infecției cu 30-60 de minute înainte de operație. Înainte de a servi, pacientul este rugat să rade zona zonei accesului chirurgical planificat (abdomenul, suprafața frontală a coapsei, zonele pubiane, zonele inghinale) și sedativele sunt injectate. Din cauza postului forțat înaintea operației, pentru a evita deshidratarea (deshidratare) datorită scăderii aportului de lichid, se introduce un cateter intravenos în venă cubitală și se efectuează perfuzia de soluții saline cristaline. Dacă este necesar, monitorizarea directă a tensiunii arteriale în sistemul arterial (pentru a controla posibilele diferențe de presiune și de corecție intraoperatorie) sunt deja pe masa de operație sub anestezie locală în artera radială (artera situată în încheietura mâinii) chirurg puncție va stabili o canulă specială și se conectează-l la un senzor de presiune arterială.

În unele cazuri, după evaluarea stării de sănătate a unui anumit pacient, anestezistul decide dacă să instaleze un cateter în spațiul epidural (spațiul din toate părțile din jurul măduvei spinării). Plasarea acestui cateter este necesară pentru a anestezia locul operației intenționate și pentru a dezactiva tonul arterei piciorului. În timpul anesteziei, anestezicul (adesea folosit în acest scop, marcaine) umple acest spațiu și apare anestezia în rădăcinile măduvei spinării, care se extinde de la nivelul cateterului și de dedesubt. Pe măsură ce apare acest efect de anestezie, tonul vascular se oprește, se extinde și aceasta duce la crearea unei capacități constante a patului vascular. Această condiție permite anestezistului să controleze nivelul necesar de tensiune arterială în timpul operației și să o modifice prin administrarea de medicamente. Acest lucru este necesar datorită faptului că, prin diverse manipulări pe aorta, sunt posibile schimbări abrupte (sări) ale tensiunii arteriale. Când încrucișată strângere a aortă (clipping) crește brusc, iar anestezistul introduce vasodilatatoare pentru a menține un nivel optim, iar pentru eliminarea sa de cleme scade brusc, iar apoi anestezistul introduce medicamente vasoconstrictoare și conduce fluide suplimentare în fluxul sanguin.

Apoi, anestezistul injectă pacientul cu o pilula de dormit și pacientul adoarme, după care efectuează o intubație (introducerea unui tub special) a tractului respirator superior pentru ventilarea artificială a pulmonarului (ALV). Această stare a pacientului se numește anestezie. Ventilarea este necesară pentru a menține schimbul normal de gaze în plămâni în condiții de stres operațional și înlocuiește respirația proprie a pacientului, deoarece înainte de intubare pacientul este injectat cu medicamente care relaxează mușchii, inclusiv mușchii din tractul respirator.

Cum se efectuează operația pentru anevrismul aortic abdominal?

Chirurgia pe aorta abdominală este probabil una dintre cele mai frecvente intervenții chirurgicale vasculare. Tehnica unor astfel de operații este în prezent apropiată de perfecțiune și este caracterizată de o frecvență minimă de complicații în perioada postoperatorie. Din punct de vedere tehnic, chirurgii încearcă să utilizeze tehnologia cu intervenții minimale traumatice. Pentru accesul chirurgical la aorta abdominală, două incizii principale sunt mai frecvent utilizate: 1. printr-o laparotomie în mijlocul abdomenului, 2. accesul retroperitoneal (așa-numitul lateral). Fiecare are propriile avantaje și dezavantaje, dar avantajele sunt mai mari cu retroperitoneala. În ultimii ani, acesta este cel mai frecvent tip de acces la anevrisme infrarenale și este dominant în majoritatea clinicilor din Moscova. Principalul său avantaj îl reprezintă capacitatea de a izola aorta abdominală aproape pe întreaga lungime de la arterele renale până la arterele iliace și de a efectua orice operație chirurgicală pe aceasta, incluzând rezecția anevrismului aortic.

Înainte de efectuarea unei incizii a pielii, chirurgul face tratamentul site-ului chirurgical cu soluții speciale de dezinfectare (antiseptice). Acestea elimină microorganismele de pe suprafața pielii care sunt periculoase în ceea ce privește infecția. Zona tratată este acoperită cu lenjerie chirurgicală sterilă. Lenjeria este fixată într-un mod special. La locul adezivului de lipire a benzii de acces. Utilizarea sa este necesară pentru o separare completă a plăgii de piele.

După disecția pielii, anevrismul aortic este eliberat gradual din țesuturile din jur. În special, distingeți cu atenție zona "gâtului" anevrismului și a zonei de tranziție la partea neschimbată a bifurcației (diviziune) și a segmentului iliac. În funcție de implicarea bifurcației și a arterelor iliace în leziune, protezele pot fi fie liniare, fie bifurcate. În unele cazuri, de exemplu, atunci când este imposibil să se impună anastomoze cu arterele ileale sau dacă au o ateroscleroză pronunțată constrictivă (obliterantă), devine necesară îndepărtarea capetelor protezei de bifurcare pe șolduri pentru a se conecta cu arterele femurale.

Fig.2 Rezonarea anevrismului cu proteză bifurcată

Principalele etape ale operației de eliminare a anevrismului aortic abdominal sunt descrise în detaliu mai jos. Trebuie notat că cea mai tipică variantă a reconstrucției chirurgicale este descrisă aici. Necesitatea modificării metodei de tratament depinde în mare măsură de distribuție și mărime, precum și de alte caracteristici ale anevrismului, iar tactica tratamentului este determinată de chirurg, luând în considerare datele obținute de diagnosticul preoperator, este extrem de rară direct în timpul operației.

După pregătirea aortei pentru prindere pentru a preveni formarea de cheaguri de sânge în lumenul aortic și a posibilelor complicații asociate cu aceasta, se administrează doza estimată de heparină, mai des este de 5 000 UI de heparină, subțierea sângelui. Aorta este fixată cu cleme timp de o oră sub arterele renale, prinsând arterele iliace și efectuând o disecție longitudinală a aortei în zona anevrismului. Apoi, faceți etapa în sine rezecția anevrismului aortic abdominal. Din cavitatea rezultată se îndepărtează toate detritus ateromatoase și trombotice anevrism masei de țesut (țesut mort distruse), se spală cu soluție salină pentru cavitatea „apa pura“ si este cusută adesea sangerarea arterelor lombare extinzându-se din spate și suprafața laterală a aortei. În plus, în funcție de mărimea și diametrul aortei, chirurgul selectează o proteză cu diametrul necesar și o cotitură la aorta din zona "gâtului", apoi prin fixarea protezei și eliberarea clemei pe aorta, verifică conexiunea rezultantă (anastomoză) pentru scurgeri. Apoi, chirurgul efectuează aceleași acțiuni în domeniul bifurcării aortice, pre-măsurând lungimea necesară a protezei. După restaurarea completă a permeabilității aortei, clemele sunt îndepărtate din aorta încă o dată, verificând zona de reconstrucție pentru a fi etanșe, reluând fluxul sanguin prin aorta și arterele extremităților inferioare. Mai mult, această zonă aortei cu o proteză este "înfășurată" cât mai mult posibil cu țesuturile reziduale ale sacului anevrismal de tip "muff", creând astfel un cadru suplimentar pentru proteză și delimitând zonele de anastomoze din țesuturile din jur.

Fig.3 Etapele operației de rezecție a anevrismului aortic abdominal

Deoarece operația în sine anevrism aortic abdominal destul de traumatizant pentru zona de reconstrucție printr-o incizie separata in piele este furnizat tub de drenaj, prin care, în perioada postoperatorie vor fi șterse diferite cheaguri, trombi, lichid care are loc după hematoame liză sukrovichnaya fluid etc. Acest drenaj are, de asemenea, o funcție de control pentru posibila dezvoltare a sângerării, care este acum foarte rară.

Care sunt caracteristicile efectuării rezecției anevrismului aortic abdominal?

Cel mai adesea, alegerea protezei utilizate în operație pentru a îndepărta un anevrism aortic abdominal depinde de situația chirurgicală (anatomică) particulară și de preferințele chirurgului chirurgical. Dacă ați găsit o extindere locală (anevrism) al aortei abdominale, limitată la o parte a aortei din arterele renale la nivelul diviziunii aortic în arterele iliace (bifurcatie), chirurgii produc adesea un „liniar“ proteză aortică protetice, care este utilizat de forma tubulară cu același diametru pe tot parcursul. În cazul extinderii anevrismal de tranziție a aortei în artera iliacă, a produs rezecția anevrism folosind o proteză bifurcată (în cazul în care proteza liniară îndepărteze de două fălci individuale (tub), care chirurgul se conecteaza la arterele iliace. In unele cazuri, atunci când o anatomie dificilă și dificultăți tehnice ale acestor fălci chirurg anastamoziruet (cusături) cu arterele femurale.Așa cum sunt membrele artificiale, sunt utilizate tuburi sintetice din Dacron, Dacron sau Politetrafluoretilenă (PTFE), fiecare dintre acestea având o definiție Caracteristicile și caracteristicile tehnice O proteză sintetică din dacron este considerată a fi cea mai convenabilă și bine dovedită în practică chirurgicală. Pentru a conecta o proteză cu aorta, firele de polipropilenă de diferite grosimi sunt folosite, adesea 4/0 și 5/0. Aproape toate protezele și firele implantabile sunt create dintr-un material neutru, probabilitatea reacției organismului la care este practic redusă la "zero". În cele mai multe cazuri, absorbabil n ITI.

Reluarea anevrismului aortic abdominal cu proteze (video)

Acest film demonstrează o operație tipică pentru rezecția anevrismului aortic abdominal. În scopul protezelor, a fost utilizată o proteză liniară de la Dacron. În majoritatea centrelor medicale din Europa, o astfel de operație este efectuată utilizând accesul laparotomic așa cum se vede în videoclip. În clinicile din Moscova și în general în Rusia, accesul retroperitoneal (lateral) este din ce în ce mai utilizat.

Ce se întâmplă după operația de proteză aortei abdominale?

Pacientul după operație este transferat la unitatea de terapie intensivă sau unitatea de terapie intensivă, unde se află sub supravegherea specialiștilor în terapie intensivă timp de 24 de ore. În condițiile resuscitării, pacientul este monitorizat în permanență pentru tensiunea arterială, activitatea inimii, organele respiratorii, diureza, sângele etc. A doua zi, pacientul este transferat la departamentul specializat. In timpul follow-up pacientul efectuat o completare completă de pierdere de sange care apare atunci cand rezectia anevrism aortic, corectarea echilibrului hidro-electrolitic, ameliorare adecvată a durerii, prevenirea infecției (terapia cu antibiotice). Pentru câteva ore (cel puțin 3-4 ore) după intervenția chirurgicală, pacientul nu este recomandat să bea, deoarece apa ingerată în tractul gastro-intestinal poate provoca diverse simptome dispeptice (greață, vărsături, reflux gastroesofagian etc.).

Deja în departamentul pacientului, se efectuează o terapie antibacteriană, antiinflamatorie anterioară, anestezie, observație dinamică. Din 2-3 zile pacientului i se permite să ia alimente ușoare sub formă de bulion, piure de carne lichidă etc. Excludeți masa de plante bogate în fibre alimentare (fructe, struguri, banane, etc), precum și o proteină capabilă să provoace dispepsie intestinale si disconfort abdominal pana la ileus. În prezent, în timpul operării anevrismului aortic abdominal, se utilizează astfel de materiale puternice care permit activarea (plantarea, creșterea în pat etc.) a unui pacient timp de 2-3 zile după operație.

În prezent, au apărut metode endovasculare de operații pentru anevrisme aortice abdominale și sunt deja utilizate pe scară largă în clinici. În special, aceste metode sunt eficiente la pacienții cu contraindicații pentru a deschide un tratament chirurgical. Cel mai adesea, aceștia sunt pacienți cu patologie combinată severă, în care se pot dezvolta descompunerea altor organe și diverse complicații în condiții de intervenție chirurgicală și stres operațional. Acest lucru crește riscul apariției unui rezultat negativ după operațiile deschise. Mai mult, se crede că dezvoltarea anevrismelor este una dintre manifestările aterosclerozei, având o sistemică, și afectează astfel, alte bazine vasculare (cap si gat arterele, arterele coronare, arterele renale, arterele membrelor inferioare etc. Este în acest fel, pentru apariția majorității complicațiilor care apar după intervenții chirurgicale: infarct miocardic, accident vascular cerebral sau atac ischemic tranzitor, ischemie acută a membrelor inferioare etc. prejudiciu severă forțat chirurgi să caute și să utilizeze mai puțin t Metode avmatichnye pentru tratarea anevrisme aortice abdominale și care includ stentarea aortei.

Care este costul mediu al intervenției chirurgicale pentru a elimina un anevrism aortic abdominal?

Întrebarea cu privire la prețul unei operațiuni de eliminare a anevrismului aortic abdominal este o întrebare care nu poate fi întotdeauna răspunsă pe Internet. În prezent, cea mai mare parte a sprijinului financiar pentru astfel de operațiuni este pe deplin finanțată de la bugetul federal sau regional, cu alte cuvinte, în tratamentul chirurgical al anevrisme aortice de către Ministerul Sănătății a cotelor sau a fondurilor Federația Rusă alocate în cadrul asigurării obligatorii de asistență medicală și orice pacient poate beneficia de această asistență gratuit. Costul operațiunilor rezecția anevrism aortic abdominal cu o proteză în clinici comerciale este foarte eterogen, deoarece depinde de regiunea în care clinica, volumul de intervenție, nevoia de by-pass cardiopulmonar, costul consumabilelor, etc. Gama de prețuri pentru o operațiune, ținând cont de criteriile de mai sus pentru Rusia, este de 150-250 mii ruble. Desigur, prețul este semnificativ mai mare în orașele mari, cum ar fi Moscova, Sankt-Petersburg, Kazan, Novosibirsk, Ekaterinburg etc. Cu toate acestea, costul unei operațiuni în Rusia diferă semnificativ de prețul unei operațiuni în străinătate. De exemplu, costul unor astfel de operațiuni în Germania, Israel, Statele Unite variază de la 5.500 de euro la 20-25 mii de dolari, care este mai mult de 2-4 ori mai scump decât în ​​Rusia. Atunci când se utilizează tehnologii de tratament endovascular, costul operării anevrismului aortic abdominal se poate apropia de 35 de mii. dolari SUA.

Chirurgie pentru anevrism aortic: indicații, metode și performanță, cost, rezultat

Aorta este principalul vas de sânge al corpului nostru. Din ea pleacă principalele vase care transportă sânge în diferite părți ale corpului. Se îndepărtează direct de la inimă într-o direcție ascendentă, apoi se îndoaie într-un arc și coboară peste întregul piept și cavitatea abdominală până în pelvisul mic.

Aorta este un vas mare și are pereți destul de puternici și elastici. Cu toate acestea, principala povară a tensiunii arteriale cade pe aorta. Prin urmare, dacă peretele său devine mai subțire datorită mai multor motive diferite, această zonă sub presiune începe să emită, crescând treptat în dimensiune. Astfel se formează anevrism. De fapt, anevrismul este o hernie arterială.

Conform celor mai recente orientări naționale, un anevrism aortic ar trebui să fie numit zona aortică de 1,5 ori diametrul său în zona neexpandată (sau mai mult de 3 cm în număr absolut).

Anevrismul aortic nu este o patologie atât de rară. Frecvența apariției celei mai comune localizări a anevrismului (aorta abdominală) este de aproximativ 4%. La bărbați, anevrismul apare de 3-4 ori mai frecvent decât femeile. Ruptura anevrismului aortic se situează pe locul 15 în cauzele comune ale mortalității și pe locul 10 în mortalitate la bărbați.

Ce este anevrismul periculos?

Anevrismul aortic în stadiile inițiale de dezvoltare nu se poate manifesta. Uneori pot exista dureri care sunt perfect tolerabile. Cu toate acestea, aceasta este o bombă cu ceas. Principalele pericole ale anevrismului:

• Break. În anumite condiții, un perete aortic subțiat se poate rupe. Aceasta este o complicație foarte teribilă. Fără intervenții chirurgicale de urgență, o persoană moare din cauza pierderii acute de sânge. Chiar și o transfuzie de sânge urgent nu va ajuta aici (nu puteți umple un vas cu scurgeri).
• Stratificarea. Peretele aortic este multistrat, iar atunci când unul dintre membrane este rupt, fluxul de sânge se desparte de perete. Acest proces este însoțit de dureri foarte puternice, circulația sângelui, șoc.
• Formarea trombilor în anevrism. În zona proeminenței peretelui aortic, are loc turbulența fluxului sanguin, viteza fluxului sanguin încetinește aici. Trombi încep să se formeze pe peretele modificat, crescând treptat în dimensiune. Cheagurile de sânge sunt separarea periculoasă și tromboembolismul arterelor principale și periferice.
• Presiune asupra organelor vecine. În funcție de locație, aorta bombată și mărită poate stoarce organele mediastinale, bronhiile, organele abdominale, prinde mănunchii vasculare și trunchiurile nervoase.

Video: apariția anevrismului aortic

Tactica în detectarea anevrismului aortic

Desigur, anevrismul este un defect anatomic care nu poate fi eliminat de nici un medicament. Dacă este detectat un anevrism aortic, pacientul este trimis spre consultare cu un chirurg vascular.

Dar acest lucru nu înseamnă că toate anevrismele sunt imediat luate la masa de operație. Acest lucru se datorează în principal faptului că operațiile cu anevrisme aortice sunt destul de complexe, sunt efectuate numai în departamente specializate de chirurgie cardiovasculară, necesită costuri de înaltă tehnologie și implică, de asemenea, un risc destul de mare de complicații postoperatorii. Pacienții cu anevrism aortic, de regulă, au o mulțime de boli cronice concomitente care doar agravează acest risc.

Prin urmare, anevrisme necomplicate de dimensiuni mici sunt realizate în mod conservator. Majoritatea acestor pacienți este observată în dinamică, li se oferă recomandări pentru prevenirea complicațiilor și progresia proeminenței aortice.

În ce cazuri este operațiunea propusă?

1. Anevrismele aortei ascendente, aortei toracice și a regiunii abdominale sub nivelul de descărcare a arterelor renale cu o dimensiune mai mare de 4,5 cm la femei și mai mult de 5 cm la bărbați.
2. Anevrismele aortei toracoabdominale, precum și aorta abdominală deasupra descărcării vaselor nephrece cu diametrul de peste 5,5 cm.
3. Creșterea mărimii anevrismului cu mai mult de 6 mm pe an.
4. Anevrism multi-camere.
5. Bagheta anevrismă cu gât îngust.
6. Un trombus situat excentric în anevrism.
7. Tromboembolism înregistrat.
8. Anevrisme simptomatice (însoțite de durere sau compresie a organelor vecine), indiferent de diametrul lor.

În cazurile de rupere sau disecție a anevrismului, operația se efectuează imediat din motive de sănătate.

Principiul operațiilor în anevrismul aortic

Principiul principal al operațiilor în anevrism aortic este înlocuirea zonei aortice afectate de un anevrism, o proteză artificială. Acest lucru poate fi atins atât prin înlăturarea unui astfel de site, cât și prin cusătura aortei cu o proteză de la capăt la cap (acesta este principiul operațiilor deschise) și prin plasarea unui șunt artificial în interiorul vasului fără a elimina expansiunea anevrismică (acesta este principiul operațiilor intravasculare minim invazive).

Mai puțin frecvent, este practicată rezecția unui anevrism sacru cu închiderea pereților aortei fără șunt, precum și operații paliative (de exemplu, învelirea aortei cu țesut sintetic pentru a preveni expansiunea ulterioară).

Examinarea și pregătirea înainte de operație

Dacă este suspectat un anevrism aortic, pacientul este referit în primul rând la o ultrasunete (anevrismul este adesea detectat întâmplător în timpul unei scanări cu ultrasunete a spațiului retroperitoneal din alte motive sau în timpul unui examen de screening).

În plus, pentru a confirma diagnosticul și pentru a obține o imagine detaliată, dimensiunile sunt efectuate:

• Studiu cu ultrasunete intravascular.
• Radiocontrast angiografie.
• Angiografia CT cu contrast.
• Imagistica prin rezonanță magnetică.

Operația pentru anevrism aortic este foarte complexă, cu un risc ridicat de complicații. Prin urmare, pentru ea, pe lângă examinarea preoperatorie obișnuită, este necesar să se efectueze o serie de teste funcționale care să evalueze gradul de insuficiență al unui anumit sistem corporal.

1. Pacienții cu BPOC cu o rezervă nesatisfăcătoare de funcție respiratorie au nevoie de o selecție adecvată de bronhodilatatoare. Se recomandă cu fermitate renunțarea la fumat cu 1-1,5 luni înainte de operația planificată.
2. Pacienții cu boală cardiacă coronariană trebuie examinați în mod special. Când se planifică o operație deschisă, se recomandă efectuarea CAG și, dacă este necesar, revascularizarea miocardică (stenting coronarian sau CABG).
3. Toți pacienții cu boli ale sistemului cardiovascular primesc beta-blocanți, agenți antiplachetari, statine cu cel puțin o lună înainte de operație. O selecție atentă a medicamentelor antihipertensive este necesară pentru a maximiza controlul asupra hipertensiunii.
4. Când numărul de trombocite din sânge este mai mic de 130.000, se efectuează o examinare hematologică suplimentară.
5. Cu o creștere a nivelului de creatinină în sânge și o scădere a ratei de filtrare glomerulară, pacienții sunt referiți la un nefrolog.
6. Prezența stenozei carotide semnificative hemodinamic este supusă corecției în primul rând.
7. Dacă pe FGD sunt detectate modificări ulcerative și erozive ale mucoasei, acestea sunt tratate cu tratament conservator până la vindecarea completă.
8. După compensarea principalelor funcții ale organismului, cu 10 zile înainte de operație, toate principalele teste standard, radiografia toracică, examenul de către specialiști sunt numiți din nou.
9. Cu 30 de minute înainte de operație, se administrează o singură doză zilnică parenterală dintr-un antibiotic cu spectru larg.

Conceptul de chirurgie deschisă pentru anevrism aortic

Operațiile de anevrism aortic sunt efectuate numai în centre cardiovasculare specializate, după pregătirea atentă a pacientului, corectarea factorilor de risc și compensarea bolilor cronice.

În funcție de localizarea anevrismului, există un acces larg la acesta.

• Când anevrismul părții ascendente și a arcului aortic - sternotomie (disecția sternului).
• Atunci când anevrismul toracotomiei (incizie de-a lungul spațiului intercostal al jumătății stângi a toracelui).
• Cu localizarea leziunii în aorta thoracoabdominală - rocofrenolumbotomie.
• În cazul anevrismului aortic abdominal, există o laparotomie mediană de la procesul xiphoid la uter sau abordarea retroperitoneală (incizia se face în regiunea lombară).

Operația se efectuează sub anestezie endotraheală generală. La operațiile din departamentul ascendent și în arcul aortic, este necesar să se utilizeze bypass cardiopulmonar și hipotermie controlată. Este, de asemenea, posibil, cu scopul de a opri această parte a aortei din circulația sângelui prin impunerea unor șuvițe de by-pass temporare.

Principiul de funcționare: aorta este fixată de o clemă deasupra și dedesubtul anevrismului în peretele nemodificat. Secțiunea anevrismică este excizată și anastomoza este aplicată cu o proteză.

Dacă este necesar, anastomozele sunt create cu arterele care se extind din aorta la locul unui sit îndepărtat.

Există diferite tipuri de proteze. În prezent, se folosesc în principal proteze dacron tricotate și țesute, precum și proteze din politetrafluoretilenă (PTFE). Rezultatele pe termen lung ale utilizării lor sunt comparabile una cu cealaltă, alegerea fiind determinată de preferința chirurgului. Configurația protezei poate fi atât liniară, cât și complexă (cu bifurcații, cu divergența ramurilor corespunzătoare). Este adesea necesară fabricarea unei proteze individuale în mărime și formă pentru un anumit pacient.

Complicații după rezecția deschisă a anevrismului aortic

După cum sa menționat deja, intervenția chirurgicală deschisă este asociată cu un risc crescut de complicații postoperatorii. Complicatii majore:

1. Infarctul miocardic.
2. Aritmie.
3. Accident vascular cerebral.
4. Insuficiență cardiacă.
5. Pneumonie.
6. Embolismul pulmonar (PE).
7. Insuficiență renală.
8. Pareza intestinală ischemică și obstrucția intestinală.
9. Sângerare.
10. Infecții-supurative complicații (peritonită, mediastinită, meningită, supurație operativă a plăgii, sepsis).
11. Tromboza venoasă profundă a extremităților inferioare.

Funcționarea aortei protetice durează 3-4 ore. După intervenția chirurgicală, pacientul este transferat la unitatea de terapie intensivă, unde este monitorizat constant funcțiile timp de mai multe zile. Medicamente analgetice, antibiotice sunt prescrise. Se creează alimentația parenterală și perfuzarea soluțiilor fiziologice. Mobilizarea se recomandă în ziua următoare intervenției chirurgicale. Perioada de reabilitare durează până la 3 luni.

Intervenții endovasculare pentru anevrisme aortice

O operație deschisă pentru anevrisme aortice este o metodă destul de testată și fiabilă. Aceasta rămâne principala metodă de tratare chirurgicală a anevrismelor (mai mult de 80% din operațiile de eliminare a anevrismelor aortice din Rusia sunt intervenții deschise). Cu toate acestea, nu toți pacienții sunt capabili să reziste.

Intervențiile intravasculare sunt tratamente alternative minim invazive pentru anevrisme aortice. Principiul metodei este ca un dispozitiv de livrare la distanță să fie introdus prin artera principală (subclaviană, femurală) prin care se introduce endoproteza vasculară - așa-numita grefă de stent. Expansiunea anevrismică este oprită din fluxul sanguin, fluxul de sânge se află pe un nou canal.

O grefă de stent este un cadru din metal acoperit cu material sintetic. O grefa de stent este realizată individual pentru fiecare pacient.

Cel mai adesea, aorta abdominală este endoprotetică sub locul venelor renale până la locul de bifurcare. Stentul-grefă pentru această secțiune a aortei abdominale este modular și constă din două părți. O parte (o proteză pentru trunchiul aortic și o arteră iliacă) este inserată printr-o arteră femurală, iar a doua parte (endoproteza celei de-a doua artera iliace) este introdusă prin artera femurală de cealaltă parte.

Operația se efectuează într-o cameră specială de operare cu raze X sub control de raze X.

După livrarea la locul potrivit, grefa de stent este eliberată din sistemul de administrare și este plasată în poziția necesară. Designul este menținut în poziție datorită elasticității cadrului metalic și a cârligelor care penetrează peretele aortic.

Principalele avantaje ale intervențiilor endovasculare:

Operația nu necesită anestezie generală, este efectuată sub anestezie epidurală sau chiar locală. Acest lucru face posibilă efectuarea de operații la pacienții cu boli cronice, care sunt contraindicate în intervenția deschisă.

• Operația este netraumatică, se desfășoară fără incizii mari.
• Sindrom dureros mai puțin pronunțat.
• Scăderea pierderilor de sânge.
• Nu este nevoie să strângeți aorta, care exclude complicațiile ischemice din inimă și din organele interne.
• Reducerea duratei spitalizării.
• Mai puțin complicații postoperatorii.

Cu toate acestea, instalarea unui stent intravascular are de asemenea dezavantajele sale, care se datorează în principal riscului de deconectare incompletă a sacului anevrismal datorită unei fixări libere la pereții aortei. Această situație se numește "scurgere". Ca rezultat al fluxului, expansiunea anevrismică va crește treptat, ceea ce poate duce la ruperea acesteia.

Pacienții supuși tratamentului endovascular al anevrismului trebuie monitorizați în mod regulat pentru detectarea în timp util a acestui fenomen.

Pacienții înainte de intervenția chirurgicală trebuie să fie informați despre posibilele consecințe și eșecuri ale tratamentului deschis și endovascular. În plus, trebuie să se prevadă că în cazul endoprotezelor nereușite, ar trebui să existe un acord privind trecerea la o metodă deschisă de operare cu toate riscurile asociate.

Prin urmare, în cazul planificării tratamentului chirurgical al anevrismelor aortice, angajamentul pacientului față de o anumită metodă este foarte important.

Supraviețuirea după cinci ani după operațiile de îndepărtare a anevrismului aortic este de 65-70%.

Video: definiție, diagnostic, tipuri de operațiuni

Costul operării

Operațiile cu anevrisme aortice sunt tipuri de îngrijire medicală de înaltă tehnologie. O cotă poate fi obținută pentru această operație de la Ministerul Regional al Sănătății și poate fi gratuită în orice centru cardiovascular specializat în astfel de operațiuni.

Cu toate acestea, este necesar să se dezvăluie anumite nuanțe. În primul rând, cotele de tratament sunt limitate. Nu pot aștepta. În al doilea rând, cotele nu acoperă costul artroplasticii aortice, în special costul grefei de stent. Endoproteza, de regulă, este încă plătită de pacientul însuși.

Prețurile operației depind de tipul intervenției, de gradul clinicii, de necesitatea circulației artificiale a sângelui și, desigur, de costul protezei în sine.

Manualul chirurgical în sine, cu o operație deschisă, costă aproximativ 250.000 de ruble. Costul artroplastiei fără grefă stent variază de la 150.000 până la 500.000 de ruble. Costul endoprotezei începe de la 450.000 de ruble.

În străinătate, astfel de operațiuni costă de la 7 mii la 35 mii de dolari.