Flebologia (tratamentul varicelor)

Venele membrelor inferioare sunt în mod tradițional împărțite în adâncime, situate în masa musculară sub fascia musculară și superficiale, situate deasupra acestei fascie. Vasele superficiale sunt localizate intracutanat și subcutanat.

Structura țesutului pe tăietura piciorului.
1 - Piele; 2 - țesut subcutanat; 3 - Placă fascială de suprafață; 4 - Poduri fibroase; 5 - Vase saphene faziale; 6 - Fascina proprie a piciorului; 7 - vena saphenoasă; 8 - Vena comunicativă; 9 - Perforant direct; 10 - Vena perforantă indirectă; 11 - Cazul fazial al vaselor adânci; 12 - Venele musculare; 13 - Vene profunde; 14 - Artera profunda.

Vasele superficiale ale extremităților inferioare au două trunchiuri principale: vene mari și mici saphenous.

Marea vena saphenoasă (BPV) începe pe partea interioară a spatelui piciorului, unde se numește venă mediană regională, se ridică anterior din glezna mediană până la tibie, situată pe suprafața interioară anterioară a acesteia, și de-a lungul coapsei până la ligamentul inghinal. Structura GSV pe coapsă și tibie este foarte variabilă, la fel ca structura întregului sistem venoas al corpului. Tipurile structurii trunchiului GSV pe coapsa și piciorul inferior sunt prezentate în figuri.

1 - Fistula sapheno-femurală; 2 - Oasele iliace ale plicului venoase superficiale; 3 - Intrarea laterală anterioară; 4 - Vena profundă a coapsei; 5 - Vena femurală; 6 - Fluxul frontal; 7 - Vena superficială epigastrică inferioară; 8 - Afluxul medial posterior; 9 - Vena mare saphenoasă; 10 - Vena posterioară a plicului; 11 - Arcul venos plantar spate.

În treimea superioară a coapsei, o ramură venoasă mare se extinde adesea lateral din vena mare saphenoasă - aceasta este vena suplimentară saphnă suplimentară, care poate fi importantă în dezvoltarea recurenței venelor varicoase după tratamentul chirurgical.

Amplasarea venei suplimentare saphene anterioare

Locul unde marea venă saphenă cade în vena femurală adâncă se numește fistula sapheno-femurală. Acesta este definit chiar sub ligamentul inghinal și mediat de la pulsarea arterei femurale.

Sarcina anastomozei femurale
1 - Nervul femural; 2 - Artera externă exterioară; 3 - Vena saphenoasă mare.

Vena mică saphnă (MPV) începe pe partea exterioară a spatelui piciorului, unde se numește vena marginală laterală; se ridică în posterior de la glezna laterală până la tibie; ajunge la fosa popliteală, situată între capetele mușchiului gastrocnemius. MPV până la treimea mijlocie a piciorului merge superficial, deasupra acestuia se află sub fascia, unde se varsă în vena popliteală din fosa popliteală, formând o fistulă sapheno-popliteală. Transformarea varicoasă suferă în principal acea parte din MPV, care este localizată superficial.

1 - Vena mediană posterioară a coapsei; 2 - Viena Giacomini; 3 - fuziune sapheno-poplicien; 4 - Vena mică saphenoasă; 5 - Anterolateral; 6 - debit lateral posterior; 7 - Arcul venos al piciorului din spate.

Localizarea fistulei sapheno-popliteale este extrem de variabilă, în unele cazuri este absentă, adică MPV nu curge în vena popliteală.

În unele cazuri, MPV este comunicat cu BPV printr-o venă supra-fascială oblică (v. Giacomini).

O altă masă venoasă foarte interesantă este așa numitul plex vaginal subcutanat lateral, descris pentru prima dată de Albanese (plexus lateral Albanese). Acest plexus provine din vene perforante în zona femurului hipnotic extern.

Schema de plex subcutanat-lateral.
1 - vena femurală; 2 - Vena pulmonară inferioară; 3 - Perforante.

Aceste vene joacă un rol important în dezvoltarea telangiectasiei de extremități inferioare, ele pot suferi, de asemenea, transformări varicoase în absența unor schimbări semnificative în GSV și MPV.

După cum se știe, aportul de sânge la nivelul extremităților inferioare are loc în detrimentul arterelor și cel puțin două din aceleași vene însoțesc fiecare dintre arterele principale, care sunt vasele adânci ale extremităților inferioare și încep cu venele digitale plantare care trec în venele metatarzice plantare care curg în arcul plantar adânc.

Diagrama pompei venoase a piciorului.
1 - Vena mică saphenoasă; 2 - Vena mare saphenă; 3 - Vene tibiale anterioare; 4 - Vene tibiale posterioare; 5 - Arcul venoas al piciorului din spate; 6 - Vasele plantare; 7 - plexul venos al piciorului (plexul Lezhar).

Din aceasta, sângele intră în venele tibiale posterioare prin venele plantare medii și laterale. Vasele profunde ale piciorului din spate încep cu venele metatarsale ale piciorului, care curg în arcada venoasă dorsală a piciorului, de unde intra sângele în vene tibiale anterioare. La nivelul treimii superioare a piciorului, venele tibiale anterioare și posterioare, care se îmbină, formează o venă popliteală, care este localizată lateral și oarecum în spatele arterei cu același nume.

Structura țesutului pe tăietura piciorului.
1 - Vena iliacă superficiale; 2 - fluxul exterior exterior al marii vene saphne; 3 - Vena femurală; 4 - Vena profundă a coapsei; 5 - Vena popliteală; 6 - intrările popliteale anterioare ale venei mari de saphen; 7 - Vene tibiale frontale; 8 - Vena superficială epigastrică inferioară; 9 - Vena externă exterioară; 10 - Afluxul medial posterior al venei mari de saphen; 11 - Vena mare saphenă; 12 - Gunter Perforant; 13 - Dodd Perforant; 14 - Boyd Perforant; 15 - Vena arcului posterior (Leonardo); 16 - Vene perforatoare de Kokket; 17 - Arcul venos plantar spate.

În zona fosei popliteale, vena mică saphenă și venele articulației genunchiului curg în vena popliteală. Apoi venele popliteale se ridică pe femur în canalul femural-popliteal, numit deja vena femurală. Venele care înconjoară femurul și ramurile musculare intră în vena femurală. Ramurile venei femurale sunt larg anastomotice între ele, cu vene superficiale, pelvine, obturatoare. Deasupra ligamentului inghinal, acest vas primește vena epigastrică, vena profundă ce înconjoară osul iliac și trece în vena iliacă externă, care la îmbinarea sacroiliacă se îmbină cu venia iliacă internă. Această zonă a venei conține vane, în cazuri rare, falduri și chiar sept, ceea ce provoacă localizarea frecventă a trombozei în această zonă.

Vene în cadrul rețelei superficiale sau numai profunde sunt interconectate prin vene comunicative. Sistemele superficiale și profunde sunt legate prin vene perforante care penetrează fascia.

Vasele perforatoare sunt împărțite în direcții directe și indirecte. Perforanții drepți conectează direct vasele profunde și superficiale. Un exemplu tipic de perforant direct este fistula sapheno-poplituală. Există puține perforante directe, ele sunt mari și sunt situate în principal în părțile distanțate ale extremității (perforante de buzunar de-a lungul suprafeței mediane a tibiei).

1 - Fistula sapheno-femurală; 2 - Gunter perforat; 3 - Dodd Perforant; 4 - perforante Boyd; 5 - Perforante Kokket.

Perforanții indirecți conectează orice vena saphenoasă la musculatura, care, la rândul său, comunică direct sau indirect cu vena profundă. Există multe perforatoare indirecte, de obicei sunt de diametru mic și sunt situate în regiunea masei musculare. Toți perforanții, atât direcți, cât și indirecți, nu sunt, de obicei, asociați cu vena principală saphenă, ci cu oricare dintre afluenții săi. De exemplu, venele perforante ale lui Kokket, situate pe suprafața interioară a tibiei și cele mai des afectate de vene varicoase, nu conectează trunchiul venei mari saphenous, ci ramura sa posterioară (vena lui Leonardo) la venele adânci. Raportarea insuficientă a acestei trăsături este o cauză frecventă a reapariției bolii, în ciuda îndepărtării trunchiului venei mari de saphen. Numărul total de vene perforante depășește 100. Vena perforantă a coapsei, de regulă, este indirectă, situată în principal în treimea inferioară și mijlocie a coapsei și conectează cele mai mari vene sapheno-femurale. Numărul lor variază de la 2 la 4. Cele mai întâlnite sunt în mod obișnuit vase perforante mari de Dodd și Gunter.

Cea mai importantă caracteristică a vaselor venoase este prezența supapelor în ele, oferind flux sanguin unidirecțional centripetal (de la periferie la centru). Acestea se găsesc în vene atât în ​​partea superioară cât și în cea inferioară. În acest din urmă caz, rolul supapelor este deosebit de important, deoarece permite sângelui să depășească forța gravitației.

Fazele vanei venoase.
1 - Supapa închisă; 2 - Supapa este deschisă.

Supapele venei sunt, de obicei, bicuspid, iar distribuția lor în unul sau alt segment vascular reflectă gradul de încărcare funcțională. De regulă, numărul supapelor este maxim în extremitățile distal și scade treptat în direcția proximală. De exemplu, în vena inferioară și în vasele iliace, aparatul de supapă este, de obicei, absent. În vene femurale comune și superficiale, numărul de supape variază de la 3 la 5, iar în vena profundă a coapsei ajunge la 4. În vena popliteală sunt definite două supape. Cel mai numeros aparat de supape are vene profunde ale piciorului. Astfel, în vena tibială și peroneală anterioară, se determină 10-11 valve, în vene tibiale posterioare - 19-20. În vene saphenous sunt detectate 8-10 supape, frecvența detectării cărora crește în direcția distală. Vasele perforatoare ale piciorului și coapsei conțin de obicei câte 2-3 supape. Excepția este vena perforantă a piciorului, marea majoritate a căreia nu are vane.

Structura venei profunde a valvei de F.Vin.
A - Direcția revenirii sângelui din clapetă; B - Reducerea energiei cinetice a fluxului de sânge datorită "reflecției" ei de la marginea muntelui; B - drenajul fluxului sanguin prin venele fără valvă; 1 - muchia venei de sus; 2 - vedere de sus; 3 - Bazele fixării supapelor; 4 - comisar; 5 - marginea liberă a cercevelei; 6 - Folduri; 7 - Jantă de montare.

Supapele vanei venoase constau dintr-o bază de țesut conjunctiv, miezul căruia este îngroșarea membranei elastice interioare. Frunza supapei are două suprafețe (din partea sinusală și din partea laterală a lumenului venei), acoperită cu endoteliu. La baza supapelor, fibrele musculare netede orientate de-a lungul axei vasului își schimbă direcția spre transversal și formează un sfincter circular. O porțiune a fibrelor musculare netede în mai multe fascicule în formă de ventilator se extinde până la clapele supapei, formând stratul lor.

Ventilul venos este o structură destul de puternică care poate rezista la presiuni de până la 300 mmHg. Art. În ciuda acestui fapt, afluenții subțiri sub formă de supape curg în sinusurile supapelor de vene de calibru mare și efectuează o funcție de amortizare (o parte a sângelui este evacuată prin ele, ceea ce duce la o scădere a presiunii asupra pliantelor supapei).

Vasele mâinilor.
1 - Vena jugulară externă; 2 - vena erectală; 3 - Vena jugulară internă; 4 - Vena subclaviană; 5 - vena umărului; 6 - Vena axilară; 7 - Vene intercostale posterioare; 8 - Vene de umăr; 9 - Vena capului umărului; 10 - vena primară; 11 - Vene raze; 12 - vene cu cot; 13 - Arcul palmar profund venoasă; 14 - arc palmal venos superficial; 15 - Vene de palmar.

Sistemul venos al membrelor superioare este reprezentat de sisteme superficiale și profunde ale venelor.

Vasele superficiale sunt localizate subcutanat și sunt reprezentate de două trunchiuri principale - vena brahiocefalică (vena cefalica) și vena principală (vena bazilica).

Sistemul venoas profund este format din vene pereche care însoțesc arterele cu același nume - radiale, ulnare, brahiale. Axa axilară - nepereche.

Destul de des, sistemul venoficial superficial are un tip de structură în vrac și nu este posibil să se izoleze trunchiurile principale. Vena umărului provine de la suprafața exterioară a mâinii, continuă de-a lungul suprafeței exterioare a antebrațului și umărului și se revarsă în vena axilară în treimea superioară a umărului.

Vena principală merge de-a lungul suprafeței interioare a antebrațului de la mână la fosa axilară. O caracteristică a acestei vene este aceea că, la marginea treimii inferioare și mijlocii a umărului, se scufundă sub fascia din poziția subcutanată și devine inaccesibilă pentru perforări în această localizare. Vena principală curge în vena brahială.

V. intermedia cubiti, o venă intermediară a cotului, este o anastomoză localizată oblic, care leagă regiunea v cot. bazilica și v. cefalică. V. intermedia cubiti este de o mare importanță practică, deoarece servește ca un loc pentru perfuzii intravenoase de substanțe medicinale, transfuzii de sânge și pentru a le lua pentru cercetare în laborator.

Prin analogie cu venele extremelor inferioare, venele superficiale sunt interconectate printr-o rețea largă de vene de comunicare cu diametru mic. De asemenea, în venele superficiale și profunde ale mâinilor există vane, dar numărul lor este mult mai mic, iar sarcina fiziologică a aparatului de supapă este mult mai mică comparativ cu membrele inferioare.

De regulă, venele mâinilor nu sunt susceptibile la dilatarea varicoasă, cu excepția modificărilor post-traumatice, prezența fistulelor arteriovenoase, inclusiv în timpul formării fistulei arteriovenoase pentru hemodializă la pacienții cu insuficiență renală cronică.

Chirurgie pentru venele varicoase ale venei mici saphenous

Indicațiile pentru intervenția chirurgicală a venelor din bazinul venei mici saphene apar în practica flebologică mult mai puțin frecvent decât în ​​bazinul venei mari de saphen. În primul rând, fistula sapheno-popliteală este absentă în aproape o treime din oameni, iar în al doilea rând, localizarea safenei scurte între foile fasciale, care creează un cadru suplimentar, îl protejează de expansiune. Între timp, dacă o examinare cu ultrasunete a evidențiat o eșec al valvei osteale și refluxul sângelui de-a lungul trunchiului venei mici saphenous, atunci eliminarea sa este prezentată ca și în patologia supapelor trunchiului venei mari de saphen. Se impune de asemenea legarea de vene perforante insolvente care comunică cu trunchiul sau afluenții safelor mici.

Ca și în pregătirea chirurgicală a venelor din bazinul venei mari de saphenă, se efectuează marcarea trunchiului și a afluenților micilor vene saphenoși și a venelor perforante ale suprafeței posterioare a tibiei. Se efectuează cu ajutorul datelor de scanare duplex pentru palpare și ultrasunete. Având în vedere variabilitatea semnificativă a anastomozei sapheno-popliteale, determinarea exactă a poziției sale înainte de operație vă permite să faceți un mic acces la căutarea și să o selectați rapid.

ALEGEREA VOLUMULUI DE INTERVENȚIE OPERAȚIONALĂ

Volumul intervențiilor chirurgicale pe venele din bazinul venei mici de saphenă depinde de prezența refluxului de sânge de-a lungul trunchiului, care apare mai puțin frecvent decât în ​​vena mare saphenoasă. Prin urmare, după îmbrăcarea gurii unui safend scurt, trunchiul poate fi lăsat sau îndepărtat, și chiar mai bine, scleroobliterația părții sale proximale.

Insulina de perforare insolventă este legată. Influxurile pot fi eliminate folosind mini-phlebectomy sau stânga pentru scleroterapie postoperatorie, astfel încât nu există cicatrici de la venectomie pe suprafața posterioară a tibiei, reducând în mod semnificativ calitatea vieții pacientului.

OPERAȚIUNI PRIVIND TRATAMENTUL SAFENA-POPULAR

Care este numele operației pentru fistula sapheno-poplitealnoe?

Astăzi, intervenția pe gura venei mici saphenous se mai numește și crosssectomie, dar, spre deosebire de intervenția chirurgicală în regiunea inghinală, uneori se face referire la aceasta sub denumirea de "crucectomie inferioară sau distală". Apoi, legarea marii vene saphene ar trebui să fie numită "transsectomie superioară sau proximală". Anterior, nu exista un nume special pentru această intervenție.

Ce caracteristici ale fistulei safeno-populite trebuie să fie luate în considerare de către chirurg?

Ca și în cazul intervenției venelor în bazinul mare de vene saphene (safena lungă), indicația pentru îmbrăcarea venei mici saphene (safena scurtă) este eșecul supapei de odihnă, adică supapa la joncțiunea acestui vas cu vena popliteală și refluxul trunchiului. Cu toate acestea, variabilitatea datelor anatomice și topografice v. saphena parva face diagnosticul acestei patologii și, prin urmare, determinarea indicațiilor pentru intervenții chirurgicale, imprevizibile și destul de provocatoare. Să ne ocupăm de aceste trăsături.

Cea mai obscură pentru mulți chirurgi este faptul că majoritatea oamenilor nu au anastomoză sapheno-popliteală. Doar la aproximativ 1 din 3 persoane mica vena saphenoasă are o legătură cu vena popliteală. În același timp, nu există o localizare permanentă a anastomozei: cel mai adesea se formează la nivelul gurii de articulație a genunchiului, dar poate fi proximală (distanța maximă a fost de 8 cm deasupra slotului) și distală. Un safend scurt poate curge în popliteal nu numai din spate, ci și din lateral. Dar cel mai surprinzător este confluența sa într-una din vene sural sau descoperirea celor două mesaje, atât cu venele popliteale, cât și cu cele surală.

O altă caracteristică a venei mici saphne este că nu se termină în regiunea popliteală, ci continuă în direcția proximală. Această continuare este cunoscută sub numele de "vena Giakomini", care poate fi anastomizată nu numai cu venele subfasiale, ci și cu cele superficiale. Nu am observat niciodată cum venele lui Giakomini au fost un aflux de un yen subcutanat mare și au primit o descărcare de sânge din el. În același timp, fistula sapheno-popliteală ar putea fi fie un mic non-saphenous nona, ocolind poplitealul, care se ridică pe coapse la marea venă saphenă. Observațiile au fost destul de rare, dar surprinzătoare, când au existat 2 refluxuri de sânge: de la sapena lungă până la scurt în vena lui Giakomini și printr-o anastomoză sapheno-poplitică incompetentă. Cu ultrasunete, am primit de câteva ori descărcarea de sânge în vena mică saphenoasă din vena surală. În acest caz, acesta din urmă era atât bogat, cât și cu supape insuficiente.

Viena Giakomini poate curge în vena subfascială pe coapse printr-o fereastră din fascia. Și acest compus, ca orice altă vena perforantă a extremității inferioare, poate demonstra incoerența supapei sale sau poate fi complet capabil.

Datele de mai sus indică faptul că simpla prezență a venelor varicoase pe suprafața posterioară a tibiei nu poate fi considerată o indicație pentru intervenția chirurgicală pe trunchiul venei mici saphene. Chiar și palparea sa în zona popliteală poate servi doar ca un motiv pentru clarificarea în continuare a stării fistulei sapheno-poplitealnaya, și nu o indicație pentru intervenția asupra acesteia.

Metoda optimă pentru diagnosticarea funcției părții gurii din safenerul scurt este scanarea duplex cu ultrasunete. Această metodă vă permite să identificați defecțiunea ventilului fistulei și a trunchiului și, cel mai important, să găsiți locația exactă a fistulei și să determinați unde și cum se prăbușește vena mică saphenoasă. În special, a fost posibil să se vadă doar confluența safenei în vena surală prin intermediul scanării cu ultrasunete. Același lucru se poate spune despre vena lui Giakomini. Caracteristicile de mai sus ale structurii și localizării venei mici saphne se bazează pe rezultatele a peste 3000 de studii care ne permit să nu ne îndoim de adevărul lor.

Cum se efectuează secțiunea transversală inferioară?

În literatură există mai multe abordări pentru efectuarea unei operații asupra fistulei sapheno-poplitealnoe. Toate au fost inventate cu două obiective: 1 (primar) - pentru a facilita căutarea anastomozei și 2 (suplimentar) - pentru a obține o vindecare ușoară a rănilor și o cicatrice inconștientă.

Folosind scanarea duplex cu ultrasunete, avem o diagnoză pre-operativă exactă a localizării anastomozei sapheno-popliteale, astfel încât primul gol își pierde semnificația. Există al doilea, care astăzi, în epoca principiului minim invaziv de tratare a oricărei boli, devine mai urgentă.

Deci, dacă aveți date de scanare cu ultrasunete, atunci puteți utiliza întotdeauna accesul transversal de o lungime mică (2-3 cm). Când anastomoza este localizată la nivelul fantei articulației genunchiului, incizia trebuie să treacă prin pliul de piele, ceea ce îl face cel mai cosmetic. O locație diferită a gurii unui mic yen subcutanat face necesară trecerea inciziei deasupra sau dedesubtul primului nivel.

Având în vedere că vena mică saphenoasă din regiunea popliteală este situată sub fascia, după disecția pielii, este necesar să se separe marginile ranilor și să se vadă clar fascia la fund, care trebuie, de asemenea, să fie tăiată în direcția transversală. Puneți cârligele sub petalele fasciculului și ridicați-le. Prin strângere, împingeți țesutul gras și găsiți zidul safenei scurte. Luați peretele cu un clip, trageți-l și evidențiați-l în jurul circumferinței. Tăiați partea liberă a vasului între cele două cleme. Capătul proximal, cu atenție și foarte atent selectat până la locul confluenței sale în vena profundă. Deoarece aveți informații preoperatorii despre locul în care curge vena mică saphenoasă, este ușor să vă opriți când vedeți vasul așteptat.

Să analizăm câteva situații.

Primul - safena se conectează cu vena popliteală. Această anastomoză este pusă destul de adânc și este aproape imposibil să inspectăm locul în care safenele curg din toate părțile, de la un mic acces. Prin urmare, eliberați peretele venei cu care vă îndreptați în direcția apropiată până când găsiți venă lui Giakomini, mergeți în jurul circumferinței și disipați între cele două cleme. Puneți degetul sub șifon și alegeți prost peretele de fund până când simțiți că degetul dvs. sa odihnit de un obstacol vertical. Acesta este locul anastomozei - un zid alungit al venei popliteale. Plasați un disecator pe șenile proximal la obstacolul identificat și legați venele de sub clește. Deplasați dissectorul distal pentru al salva și lega-l din nou. După aceea, tăiați safenul peste a doua ligatură.

Al doilea - safena este legată de vena surală, iar trunchiul obișnuit al celor două vene se încadrează în popliteal. Până de curând, nu există date fiabile privind posibilitatea bandajării unei vene suralne insolvente și dacă aceasta nu va deranja fluxul de sânge din piscină. Se pare că nu este sigur să oprim fluxul sanguin prin vena surală, așa că am legat în mod repetat safenul la joncțiunea lui cu vena surală și am păstrat anastomoza sural-popliteală. În același timp, vena lui Giakomini era legată. Rezultatele pe termen lung au fost bune.

Deci, spre deosebire de crosssectomia superioară, lucrarea cu gura unui safen scurt este mai diversă. Aceasta depinde de variabilitatea gurii gurii venei mici saphenous. Precizia diagnosticului preoperator este extrem de importantă deoarece vă permite să efectuați o intervenție de la o mică incizie, să evitați erorile și să obțineți o eficiență maximă.

OPERAȚIUNILE PE BARA ESTE UN SUBCUT DE MICI VIENA

Ce să faci cu trunchiul venei mici saphne?

Trunchiul venei mici saphne poate fi îndepărtat complet sau parțial, dar poate fi de asemenea efectuată sclerooblitrarea intraoperatorie.

Îndepărtarea întregii vene saphenoase este o intervenție traumatică. Având în vedere că diametrul acestei vene este semnificativ mai mic decât diametrul venei mari saphne, iar compresia din plastic a piciorului inferior este destul de simplă și eficientă, se preferă scleroobliterația intraoperatorie a tulpinii safenei scurte. Atunci când fie vene mari de perforație cu supape inconsistente, fie infiltrații dilatate varicoase curg în mica venă saphenous, combinația de stripare parțială și scleroobliterația tulpinii este metoda de alegere.

Cel mai adesea, venele perforante și afluenții mari din bazinul venei mici saphne sunt situate în a treia parte a piciorului, unde, cu diagnostic precis pre-operativ, aceste vase pot fi identificate și separate printr-o lungime de acces de cel mult 2 cm. benzi de stripare sau catetere de scleroterapie. Adesea, trunchiul distal față de afluenții de mai sus și vene perforante se îngustează brusc, astfel încât nevoia de îndepărtare a acestuia dispare.

Cum se efectuează sclero-obliterația stem-intraoperatorie a venei mici saphenoase?

Ca și în operația de pe marea venă saphenoasă, după efectuarea unei transsectomii, un cateter trebuie introdus în trunchiul unui safen scurt. Există 2 moduri: antegrale și retrograde. Analiza ultrasunetelor arată că eșecul valvular al întregii vene mici saphene (situația 1) este extrem de rar (aproximativ 5-7%). Imaginea dominantă (situația 2), pe care am descris-o mai sus: refluxul de-a lungul portbagajului aproape până la mijloc, iar trunchiul distal este îngust și supapele din acesta sunt complet funcionale.

Dacă pacientul are situația 1, atunci puteți încerca să introduceți cateter retrograd prin deschiderea safenei în regiunea popliteală, îndepărtând clema. După ce cateterul se află în secțiunea inițială a saphenei posterioare la glezna laterală, care este determinată vizual, deoarece aici trunchiul se află sub o piele destul de subțire, asistentul plasează un deget pe venă cu cateterul. Trageți cateterul spre dumneavoastră, astfel încât să iasă din sub deget și asistentul apasă vasul astfel încât medicamentul pe care îl introduceți să nu coboare în venele piciorului. Înainte de introducerea substanței de fleboscleroză, plasați rolul de tifon de-a lungul portbagajului micului safenă și asistentul îl apasă cu o forță pentru a elibera vasul din sânge. Începeți să trageți cateterul în timp ce infuzați soluția. Compresia manuală se efectuează până când se aplică un bandaj elastic.

Cu toate acestea, în situația 1, nu este întotdeauna posibilă introducerea cateterului retrograd la nivelul gleznei. Apoi, este necesar să faceți o crestătură peste saphena în fosa posterioară a armpitului lateral, selectați și traversați vasul dintre cele două cleme și în direcția antegradă introduceți cateterul înainte să apară în vena fixată în zona popliteală, pe care o puteți vedea sau simți sub vena cu degetul. Bandajul deasupra cateterului de pe cateter și cusatura ranii din zona popliteală. Apoi, expulzând sângele din trunchi, plasați o rolă de tifon de-a lungul liniei de marcare pe piele și comprimându-l cu mâinile. Trageți încet cateterul din venă în timp ce irigați vasul din interior cu medicamentul. Ai lega safenza, ai cusut cusatura sau ai adeziv. Puneți un bandaj elastic.

În situația 2, trebuie să introduceți medicamentul numai în jumătatea apropiată a venei mici saphne. Dacă nu ați făcut o incizie în a treia parte a piciorului pentru îmbrăcarea venei perforante sau tributare, puteți încerca să introduceți cateterul retrograd. Când acest lucru a fost făcut, asistentul a strâns proiecția safenei scurte distal la cateter pentru a împiedica eliberarea medicamentului retrograd, presează cilindrul și presează pe el în timp ce, trăgând cateterul, irigați vena cu soluție. Așezați-o în siguranță, coaseți o rană în zona popliteală și aplicați un bandaj elastic.

Dacă nu ați reușit să introduceți retrospectiv cateterul, aveți o singură cale de ieșire: faceți o mică incizie în mijlocul piciorului inferior deasupra trunchiului venei mici saphne în locul în care este marcat cu un marker înainte de operație, îl găsiți, traversați-l și rotiți segmentul proximal antegrad. Legați capătul distal al venei. După ce vă asigurați că cateterul este localizat la gura saphenei, reintroduceți venele și suturați rana după o cruce. Asistentul efectuează comprimarea și trageți cateterul retrograd și injectați drogul. Coaseți rana distală. Puneți un bandaj elastic.

Dacă, având situația 2, ați făcut deja o incizie la mijlocul vițelului pentru îmbrăcarea venei perforante sau a unui flux varicos, utilizați accesul disponibil pentru cateterizarea trunchiului unei mici spume subcutanate în direcția antegradului. Găsiți sapanul, traversați-l, legați capătul distal și introduceți cateterul în cel proximal. După ce i-ați determinat locația în zona popliteală, legați yenul aici, coaseți rana. Asistentul plasează perna și presează trunchiul și avansați cateterul retrograd, introducând în același timp o soluție de fleboscleroză. Trebuie efectuată comprimarea manuală, ca întotdeauna, înainte de aplicarea bandajului elastic.

Cum de a scapa o vena mica saphenoasa?

Nevoia de stripare a unei mici vene saphene în timpul nostru apare dacă chirurgul nu are abilitatea de a efectua scleroterapie intraoperatorie sau pacientul a suferit anterior o tromboflebită, după care modificările post-trombotice din vas fac discutabilă eficacitatea sclero-obliterației.

În funcție de lungimea insuficienței valvulare a venei mici saphenous, se poate demonstra că este îndepărtată peste tot sau numai jumătatea proximală.

În primul caz, datorită dificultății mari de injectare retrogradă a sondei de-a lungul trunchiului unui safen scurt pe toată lungimea sa, este mai bine să se folosească metoda antegradă. Pentru a face acest lucru, faceți o incizie a pielii de 1-1,5 cm lungime de la glezna laterală și diluează marginile rănii în timp ce le ridicați. În partea inferioară a venei vizibile a plăgii. Mica venă saphenă se distinge printr-o nuanță albică de culoare a peretelui, destul de densă. Afluenții sapienilor, de regulă, sunt albăstrui și au ziduri înăbușite. O orientare suplimentară este nervul situat lângă trunchi. După ce ați determinat o venă, ridicați peretele superior cu o clemă și, trăgând venul în sus, mergeți în jurul ei de pe toate laturile, aplicați 2 cleme și tăiați vasul între ele. Îndreptați capătul distal, trageți marginile dispozitivului proximal cu clemele și deschideți lumenul în care intrați în dispozitivul de extracție și împingeți-l cu grijă la incizia din zona popliteală unde capătul venei mici saphene rămâne pe clema. Scoateți clema, scoateți sonda din venă și fixați-o cu un șir la sondă. Îndepărtați venextractorul în rană și aplicați suturile pielii. Începeți să trageți venextractorul în direcția antegradului. Pentru a împiedica apariția hematoamelor de la afluenți atunci când trunchiul venei mici saphenous este îndepărtat, determinați ultima prin apariția pliurilor și ridurilor pielii și cusătură-le cu o ligatură temporară sau apăsați asistentul până când se aplică bandajul elastic. După îndepărtarea sondei cu venă, lipiți glezna de la nivelul gleznei.

Când indicațiile trebuie să elimine numai jumătatea apropiată a venei mici saphenous, puteți încerca să introduceți sonda retrogradă. Dacă acest lucru reușește, simțiți sfârșitul venextractorului și faceți o incizie longitudinală de 1-1,5 cm lungime deasupra acestuia. Se dizolvă marginile plăgii și se găsește fascia. Disecați-o și în direcția longitudinală și selectați spuma cu o sondă în lumen. Trageți sonda pentru a elibera vena și așezați vasul între cele două cleme. Legați capătul distal al safenei și prin plumbul proximal trageți sonda din vas, legați venele de sondă. Îndepărtați sonda în rănire și cusați-o. Trageți retrospectiv sonda și strângeți afluenții prin piele sau lăsați-o pe asistent să-i apese. După îndepărtarea venei de pe sondă, cusătura răniți după o cruce și bandajarea piciorului.

Cu toate acestea, administrarea retrogradă a probelor este destul de rară. Apoi, trebuie să mergeți la introducerea antegradă. Pentru a face acest lucru, faceți o secțiune longitudinală în mijlocul suprafeței din spate a tibiei (în gol între abdomenul mușchiului gastrocnemius). Tăiați prin foaia superficială a fasciei și găsiți trunchiul venei mici saphenous între foile sale. Selectați-l. Treceți vena între cele două cleme, bandajând capătul distal. Luați capătul proximal pe cele 2-3 clipuri mini și deschideți-le. Introduceți sonda în lumen și treceți-o până în venă în rană după transversie. Scoateți clema din această venă și scoateți sonda din vas. Puneți o venă la sondă și plonjați adânc în rană, pe care apoi l-ați cusut. O sondă cu venă este extrasă, presând sau întinzând afluenții afecți prin piele. Coaseți o rană în mijlocul tibiei și aplicați un bandaj elastic.

SECVENȚA ETAPELOR DE FUNCȚIONARE A VIENNA MICI SUBCUTANĂ

Chirurgia pe vena mică saphenoasă se efectuează cel mai bine în poziția pacientului pe abdomen. Prima etapă, ca și în marea venă saphenă, este transsectomia. Apoi, vene perforante insolubile sunt ligate și, conform indicațiilor, se efectuează miniflebectomie. Ultima etapă a operației este striparea sau sclero-obliterarea trunchiului venei mici saphne.

MED24INfO

Konstantinova GD, Practicum pentru tratamentul varicelor, 2006

6.2.4. OPERAȚIUNI PRIVIND TRATAMENTUL SAFENA-POPULAR

Care este numele operației pentru fistula sapheno-popliteală?
Astăzi, intervenția pe gura venei mici saphenous se mai numește și crosssectomie, dar, spre deosebire de intervenția chirurgicală în regiunea inghinală, uneori se face referire la aceasta sub denumirea de "crucectomie inferioară sau distală". Apoi, legarea marii vene saphenoase ar trebui să fie numită "crucectomia superioară sau proximală".
Anterior, nu exista un nume special pentru această intervenție.
Ce caracteristici ale fistulei safeno-populite trebuie să fie luate în considerare de către chirurg?
Ca și în cazul intervenției venelor în bazinul mare de vene saphene (safena lungă), indicația pentru îmbrăcarea venei mici saphene (safena scurtă) este eșecul supapei de odihnă, adică supapa la joncțiunea acestui vas cu vena popliteală și refluxul trunchiului. Cu toate acestea, variabilitatea datelor topografice anatomice v. saphena parva face diagnosticul acestei patologii și, prin urmare, determinarea indicațiilor pentru intervenții chirurgicale, imprevizibile și destul de provocatoare. Să ne ocupăm de aceste trăsături.
Cea mai obscură pentru mulți chirurgi este faptul că majoritatea oamenilor nu au anastomoză sapheno-popliteală. Doar la aproximativ 1 din 3 persoane mica vena saphenoasă are o legătură cu vena popliteală. În același timp, nu există o localizare permanentă a anastomozei: de cele mai multe ori se formează la nivelul fisurii articulației genunchiului, dar poate fi proximală
i) Distanța maximă a fost de 8 cm deasupra fantei) și distală (figura 81). Un safend scurt poate curge în popliteal nu numai din spate, ci și din lateral. Dar cel mai surprinzător lucru este confluența sa într-unul din psi sural sau descoperirea celor două mesaje, atât cu venele popliteale cât și cu cele sural (Fig.6, vezi pp. 30-31).
O altă caracteristică a venei mici saphne este aceea că nu se termină în regiunea popliteală, ci continuă în direcția apropiată (Figura 82). Această continuare este cunoscută sub numele de "vena Giakomini", care poate fi anastomizată nu numai cu venele subfasiale, ci și cu cele superficiale. Nu am observat niciodată cum venele lui Giakomini au fost un aflux de un yen subcutanat mare și au primit o descărcare de sânge din el. În același timp, fistula sapheno-popliteală ar putea fi fie o mică nona saphenă, ocolind poplitealul, ea a crescut pe coapsa spre vena mare saphenă (Fig.6, vezi pp. 30-31). Foarte rar, dar surprinzător, au fost observațiile atunci când au existat 2 refluxuri de sânge: de la sapena lungă până la scurt în vena lui Giakomini și printr-o anastomoză sapheno-poplitică nereușită. De câteva ori am obținut ultrasunete.

în
Investigarea deversării sângelui în vena mică saphenoasă din vena surală (Fig.7 la p.16). În acest caz, acesta din urmă era atât bogat, cât și cu supape insuficiente.
Viena Piercul maulului intră în vena subfascială pe coapse printr-o fereastră din fascia. Și acest compus, ca orice altă vena perforantă a extremității inferioare, poate demonstra incoerența supapei sale sau poate fi complet capabil.
Datele de mai sus indică faptul că simpla prezență a venelor varicoase pe suprafața posterioară a tibiei nu poate fi considerată o indicație pentru intervenția chirurgicală pe trunchiul venei mici saphene. Chiar și palparea sa în zona popliteală poate servi doar ca un motiv pentru clarificarea în continuare a stării fistulei sapheno-poplitealnaya, și nu o indicație pentru intervenția asupra acesteia.
Metoda optimă pentru diagnosticarea funcției părții gurii din safenerul scurt este scanarea duplex cu ultrasunete. Această metodă vă permite să identificați defecțiunea ventilului fistulei și a trunchiului și, cel mai important, să găsiți locația exactă a fistulei și să determinați unde și cum se prăbușește vena mică saphenoasă. În special, a fost posibil să se vadă doar confluența safenei în vena surală prin intermediul scanării cu ultrasunete. Același lucru se poate spune despre vena lui Giakomini. Caracteristicile de mai sus ale structurii și localizării venei mici saphne se bazează pe rezultatele a peste 3000 de studii care ne permit să nu ne îndoim de adevărul lor.

Cum se face crosssectomy mai mici?
În literatură există mai multe abordări pentru efectuarea unei operații asupra fistulei sapheno-poplitealnoe. Toate acestea au fost inventate în două scopuri: 1 (primar) - pentru a facilita căutarea anastomozei și 2 (suplimentar) - pentru a obține vindecarea rănită a plăgii și o cicatrice inconștientă.
Folosind scanarea duplex cu ultrasunete, avem o diagnoză pre-operativă exactă a localizării anastomozei sapheno-popliteale, astfel încât primul gol își pierde semnificația. Există al doilea, care astăzi, în secolul principiului miinvaziv de tratare a oricărei boli, devine mai relevant.
Deci, dacă aveți date de scanare cu ultrasunete, atunci puteți utiliza întotdeauna accesul transversal de o lungime mică (2-3 cm). Când anastomoza este localizată la nivelul fantei articulației genunchiului, incizia trebuie să treacă prin pliul de piele, ceea ce îl face cel mai cosmetic. O locație diferită a gurii unui mic yen subcutanat face necesară trecerea inciziei deasupra sau dedesubtul primului nivel.
Având în vedere că vena mică saphenoasă din regiunea popliteală este situată sub fascia, după disecția pielii este necesar să se separe marginea plăgii și să se vadă clar fascia la fund, care trebuie, de asemenea, să fie tăiată în direcție transversală (Fig.
Sinteti cârligele
ki sub petalele fasiciene și să le ridice. Strângeți țesutul gras și descoperiți
perete scurt safena. Luați peretele cu un clip, trageți-l în sus și

emit în jurul circumferinței. Partea liberă a vasului împrăștie 1 între cele două cleme. Capătul proximal al ACU-1 trebuie selectat cu atenție și foarte atent până la locul confluenței sale în vena profundă. Deoarece aveți informații preoperatorii despre locul în care curge vena mică saphenoasă, este ușor să vă opriți când vedeți vasul așteptat.
Să analizăm câteva situații.
Primul - safena se conectează cu vena popliteală. Această anastomoză este pusă destul de adânc și este aproape imposibil să inspectăm locul în care safenele curg din toate părțile, de la un mic acces. Prin urmare, eliberați peretele venei cu care vă îndreptați în direcția apropiată până când găsiți venă lui Giakomini, mergeți în jurul circumferinței și disipați între cele două cleme. Puneți degetul sub șifon și alegeți prost peretele de fund până când simțiți că degetul dvs. sa odihnit de un obstacol vertical. Acesta este locul anastomozei - un zid alungit al venei popliteale. Plasați un disecator pe șenile proximal la obstacolul identificat și legați venele de sub clește. Deplasați dissectorul distal pentru al salva și lega-l din nou. După aceea, tăiați sapoful peste a doua ligatură.
Al doilea - safena este legată de vena surală, iar trunchiul obișnuit al celor două vene se încadrează în popliteal. Până de curând, nu există date fiabile privind posibilitatea bandajării unei vene suralne insolvente și dacă aceasta nu va deranja fluxul de sânge din piscină. Se pare că nu este sigur să oprim fluxul sanguin prin vena surală, așa că am legat în mod repetat safenul la joncțiunea lui cu vena surală și am păstrat anastomoza sural-popliteală. În același timp, vena lui Giakomini era legată. Rezultatele pe termen lung au fost bune.
Deci, spre deosebire de crosssectomia superioară, lucrarea cu gura unui safen scurt este mai diversă. Aceasta depinde de variabilitatea gurii gurii venei mici saphenous. Precizia diagnosticului preoperator este extrem de importantă deoarece vă permite să efectuați o intervenție de la o mică incizie, să evitați erorile și să obțineți o eficiență maximă.

Sapheno poplitualnoe fistula

În funcție de scopul și nivelul intervenției, pașii beneficiilor operaționale pot fi împărțiți în grupurile enumerate mai jos. Domeniul complet de intervenție (flebectomie combinată), precum și soluțiile tehnice sunt determinate individual, în funcție de forma, stadiul și amploarea procesului patologic. Operația se efectuează sub anestezie regională (spinală, în care pacientul este conștient sau adormit sub influența sedativelor) sau sub anestezie tumescentă (un tip de infiltrație locală, în care se injectează o soluție specială de medicamente sub formă de pernă de apă în jurul venei). Anestezia regională este folosită în principal în spitale, este cea mai sigură metodă de ameliorare a durerii și permite pacientului să se activeze în 2-3 ore de la intervenția chirurgicală. Anestezia tumecentă este utilizată în practica ambulatorie, deoarece vă permite să vă ridicați imediat și să mergeți acasă după operație.

Operații asupra fistulei safeno-femurale

Refluxul de sânge prin fistula sapheno-femurală în trunchiul venei mari saphenous (GSV) sau în afluenții săi este mecanismul principal pentru dezvoltarea și progresia venelor varicoase și apare la 90% din toți pacienții. Prin urmare, eliminarea acestuia este stadiul principal al tratamentului chirurgical.

Operația clasică în acest caz este ligatura gurii cu intersecția marii vene saphene la locul intrării ei în vena femurală comună cu ligatura tuturor afluenților săi principali - secțiune transversală (transsectomie superioară sau proximală).

Crestectomia este efectuata de la o incizie mica de 4-6 cm. De obicei, chirurgii folosesc abordarea inghinala - o taietura adanc mediala a inghinalei de la punctul de pulsatie al arterei femurale. Această incizie vă permite să expuneți în mod adecvat gura venei mari și a tuturor afluenților săi și are un efect cosmetic bun. Operația este finalizată prin impunerea unei suturi cosmetice, ca urmare a faptului că se formează o cicatrice blândă și aproape imperceptibilă. În unele cazuri, se pot selecta incizii supraspinate (îndoiri înalte) sau incizii subtipice (îndoiri inferioare), însă acestea sunt mai puțin cosmetice și pot duce la formarea de cicatrici mai aspre.

Cursul operației: pielea și țesutul subcutanat sunt disecate, trunchiul GSV este secretat în locul intrării sale în vena femurală, în același timp afluenții principali (de obicei nu mai puțin de cinci) sunt legați și legați. GSV se intersectează și se leagă la gură, lăsând un buza nu mai mult de 0,5 cm. Segmentul GSV este excizat în zona ranii. Dacă este necesar, din această secțiune se efectuează alte etape ale operației (stripping). Suturile sunt aplicate pe rană. Îndepărtarea suturilor se efectuează timp de 6-7 zile.

Operația fistulei sapheno-popliteale.

Refluxul în vena mică saphenoasă (MPV) prin fistula sapheno-populită este mult mai puțin frecventă și aduce o contribuție nesemnificativă la dezvoltarea bolii varicoase (aproximativ 10% din toate cazurile). Acest lucru se datorează faptului că fistula tipică dintre MPV și vena popliteală se găsește doar la un sfert de oameni. Cu toate acestea, atunci când se detectează un astfel de reflux, este necesară corecția chirurgicală. Operația (transsectomie inferioară sau distală) constă în legarea trunchiului unui MPV direct la gura acestuia, prin legarea afluenților principali, cea mai importantă fiind venina lui Giakomini, care asigură comunicarea cu GSV. Se face o incizie de 3-5 cm în regiunea popliteală. Cursul operației diferă foarte puțin de crucectomia superioară, cu excepția unei traume oarecum mai mari - pliantul de suprafață al propriei fascicole este disecat, în duplicatura căruia este trunchiul MPV. În acest sens, precum și cu activitatea funcțională a regiunii, suturile sunt îndepărtate numai timp de 10-12 zile.

Îndepărtarea trunchiului venei mari de saphen (îndepărtarea).

În cele mai multe cazuri de vene varicoase, trunchiul venei mari de saphenă demonstrează că eșecul valvei și transformarea varicoasă cu o descărcare verticală a sângelui (de sus în jos), care dictează necesitatea îndepărtării acesteia. Această operație se numește o safenectomie sau o stripping. Anterior, în majoritatea cazurilor, chirurgii au îndepărtat întregul trunchi al GSV de la înghițit până la gleznă, dar studii recente arată că numai 15% dintre pacienți au GSV care prezintă semne de transformare pe tibie, în timp ce restul de 75% din trunchiul din tibie nu este implicat în procesul patologic. În astfel de cazuri, este obișnuit să scoateți trunchiul GSB la nivelul treimii superioare a picioarelor, care se numește stripare scurtă. Această intervenție poate fi efectuată utilizând o varietate de tehnici:

Îndepărtarea trunchiului venei mari a saphenului cu sonda Beboccus este prima metodă de depistare a GSV, care încă mai găsește o aplicație largă și o nișă bazată științific (anterior, vena a fost îndepărtată printr-o incizie mare sau foarte mică, care sa dovedit a fi foarte dureroasă pentru pacienți). Principiul metodei este de a utiliza o sondă specială (o frânghie metalică) cu o maslină (partea superioară), care are o margine de tăiere, care separă într-o manieră acută o vena de țesuturile din jur (figurativ vorbind, "gâtlește"). Operația se efectuează din două incizii: prima în zona inghinuală (incizia după eco-ectomie), a doua - la nivelul treimii superioare a piciorului (scurtarea scurtă) sau la nivelul gleznei interioare (striparea totală). Astfel, chirurgul selectează BPV baril la un nivel corespunzător (coadă sau gleznei), bandajarea porțiunea distală pătrunde în lumenul tubului venă și își petrece ei pe tot parcursul până când capul cu celălalt capăt al venei (direcția introducerii sondei de sus în jos sau de jos în sus selectate individual ), fixează o măslină la capătul sondei și, aplicând o forță de tragere, îndepărtează treptat vena de-a lungul lungimii acesteia. Babcock Stripping este cel mai fiabil și mai radical mod de a elimina GSV. În același timp, o tehnică este însoțită de daune suficient de pronunțată pentru țesutul înconjurător, sângerare în timpul intervenției chirurgicale, dezvoltarea cutanate extensive și hemoragie subcutanată în perioada postoperatorie și poartă riscul complicațiilor inflamatorii (infiltrații, supuratii vene îndepărtate din aval) și tulburări senzoriale ale coapsei interioare și shins (scăderea sensibilității, apariția de senzații neplăcute sub formă de crawling etc.), datorită deteriorării nervului care trece în apropierea venei. Până în prezent, se recomandă numai în cazuri de transformare varicoasă semnificativă (vene varice avansat), când este necesară înlăturarea radicală a întregului trunchi GSV.

Îndepărtarea cu inversiune este eliminarea trunchiului GSV utilizând o sondă specială, care separă o vena de țesuturile din jur (transformând-o în interior - invaginație și detașare graduală), ceea ce oferă mai puține traume și un bun rezultat cosmetic. Astăzi, striparea invaginării este principala metodă de îndepărtare parțială a GSV. Metoda constă în utilizarea unei sonde metalice rigide speciale subțiri (sondă PIN, stripper PIN), care în loc de o măslină are o gaură specială pentru fixarea firului. În cazul dezlipirii cu PIN, este necesară o incizie în zona abdomenului (după eco-ectomie), o sondă cu un fir fixat pe ea este făcută prin lumenul întregului segment care trebuie îndepărtată și prin intermediul unei mici perforări pe tibie este scoasă. În zona capului sondei, venă este tăiată, firul este scos prin orificiu și legat de venă. Astfel, eforturile chirurgului sunt transmise printr-un fir fix în venă, determinând rotirea și îndepărtarea acestuia. Printr-o puncție în piciorul inferior, venă este ușor de îndepărtat. Principalul avantaj al dezlipirii PIN-ului este absența unei tăieturi totale (și, prin urmare, a cusăturilor) pe piciorul inferior, ceea ce îmbunătățește rezultatul estetic al operației. În general, saphenectomia de invaginație este asociată cu o leziune mai redusă a țesutului, un risc mic de complicații, un efect cosmetic mai bun (hemoragii minore) și o lipsă de tulburări senzoriale.

În plus față de îndepărtarea trunchiului venei mari saphne, există o metodă alternativă de tăiere a acesteia din circulație - obliterație, adică stimularea adeziunii pereților venelor și transformarea lor într-un cordon de țesut conjunctiv plicticos. Obliterarea astăzi este implementată în trei moduri principale: scleroobliterația (scleroterapia opțională), coagularea cu laser și coagularea radiofrecvenței. În acest caz, ultimele două tehnici se numără printre cele puțin invazive și se efectuează fără o tăietură a căței.

Cateterul sclero-obliterație cu cateter intracoroperator este un tip de scleroterapie care se efectuează în timpul intervenției chirurgicale pe trunchiul venei mari de saphenă. Esența scleroobliteration cateterului constă în introducerea în lumenul venei speciale cateter lung (un tub subțire) cu o multitudine de găuri pe laturile pe care flebosklerozant hrănite (substanță care provoacă distrugerea venei învelișul interior și care stimulează lipirea acestuia), urmată de comprimarea elastică imediată. Cateterul poate fi inserat atât de la incizia din zona inghinală, cât și de la o incizie suplimentară în zona gleznei interioare, dar întotdeauna după efectuarea unei transsectomii. Scleroobliterația prin cateter este etapa finală a operației și se efectuează după eliminarea refluxurilor și îndepărtarea venelor varicoase, înainte de începerea acesteia toate plăcile sunt suturate (cu excepția celui prin care este introdus cateterul). În timpul scleroobliterației, chirurgul introduce scleroza în lumenul venei și, în același timp, sorbează cateterul, zonele eliberate ale venelor suferă o compresie imediată - mai întâi cu mâinile, apoi cu suprapuse tampoane de silicon și un bandaj elastic. Condiția principală pentru succes este o comprimare completă pe o perioadă de cel puțin 7 zile. Principalul avantaj al scleroobliterației este invazivitatea extrem de scăzută (țesuturile care înconjoară venele, nervii și nici hemoragiile nu sunt afectate), ceea ce determină un efect cosmetic bun, o reabilitare rapidă și o restaurare mai timpurie a capacității de lucru a pacienților. Principalul dezavantaj al metodei este asociată cu conservarea butoiului și reperfuzie asupra acestora BPV riscului (vein statistic lumen și restabilirea fluxului sanguin detectat prin ultrasonografie la 20-60% dintre pacienți pe parcursul perioadei de până la 3 ani), care poate conduce la revenirea bolii. Complicațiile de sclero-obliterare sunt tipice pentru scleroterapia (reacția inflamatorie, tromboflebita, tromboza, reacții alergice, necroza - sunt rare, formarea "ham" și hiperpigmentarea de-a lungul venelor, care cauzează disconfort). Limitări ale scleroobliteration legate de necesitatea compresiei venelor atentă, deci nu se efectuează atunci când transformarea varicos exprimat (venă de extindere peste 8-10 mm, exprimat tortuozitate, prezența unor intrări mari și venele largi perforante la nivelul coapsei) cu rigiditate ridicată a peretelui venos (determinat la Cu ultrasunete), precum și o formă conică a coapsei, care împiedică fixarea bună a bandajului elastic.

Îndepărtarea trunchiului venei mici saphenous poate fi efectuată utilizând aceleași instrumente care sunt utilizate pentru a elimina GSV. Toate operațiile se efectuează printr-o incizie în zona popliteală după bandajul cavității MPV.

Perforarea descărcării

Eșecul valvelor venelor perforante aduce o contribuție semnificativă la dezvoltarea si progresia varicelor si apare la 12-75% dintre pacienți, frecvența detectării sale este direct proporțională cu severitatea tulburărilor trofice (aproape toți pacienții cu ulcere trofice se găsesc perforante incompetente în zona ulcer). Există două metode principale pentru eliminarea descărcării perforante: ligatura epipascială și subfascială a perforantelor. Gradarea este propria fascie a piciorului sau a coapsei, care nu este disecată în primul caz și disecată în al doilea caz (fascia proprie este o formare pronunțată a țesutului conjunctiv care formează cazul pentru toți mușchii membrelor inferioare).

Ligația epifascială a perforantelor (supra-fascială - adică, deasupra fasciei proprii) este prezentată în absența tulburărilor trofice marcate și poate fi efectuată de la un mini-acces (miniphlebectomy) sau de la o mică incizie (conform Kokket). Vasele perforante cu diametru mic (până la 5 mm) pot fi separate cu succes de vena saphenoasă prin găuri miniaturale de până la 1 mm, folosind un set special de instrumente (miniphlebectomy - vezi mai jos), în timp ce cusăturile nu sunt necesare și nu există cicatrici. Perforanții mari (cu un diametru mai mare de 5 mm) necesită o tăietură completă de 1-2 cm lungime, cu suturarea ulterioară (ligatura Kokket). Condiția principală pentru eliminarea cu succes a descărcării perforante este marcarea atentă a tuturor venei insolvente în timpul angioscanării cu ultrasunete chiar înainte de operație. De asemenea, vă permite să îmbunătățiți rezultatele cosmetice, deoarece incizia se face exact în zona de localizare a venei defecte.

Perforantele ligaturare subfascial (podfastsialnaya - adică, sub propria fascia) arată prezența tulburărilor trofice (lipodermatosclerosis, celulită indurativnyy, ulcere trofice), deoarece în aceste incizii cazuri de piele și manipulare în domeniul tulburărilor trofice însoțite de riscul complicațiilor postoperatorii (vindecarea slabă răni, necroză, supurație). Ligarea subfascială poate fi efectuată prin metoda deschisă (conform lui Linton, conform lui Felder în modificarea lui Saveliev-Konstantinova) sau endoscopic.

Pansamentul deschis este o intervenție foarte traumatizantă, pentru că implică o tăietură de până la 20-30 cm lungime pe interior (operația lui Linton - în prezent nu se aplică) sau spatele (operația Felder-Savelyev-Konstantinovoy) a suprafeței gambei. În acest caz, pielea, țesutul subcutanat și fascia proprie sunt disecate, care se exfoliază profund și puternic din mușchii subiacenți, iar dedesubtul ei se dezvăluie perforante incoerente, care sunt încrucișate și bandajate la cleme. Cusăturile după operație sunt îndepărtate timp de 7-10 zile. Acest tip de intervenție este însoțit de un risc destul de ridicat de a dezvolta complicații (hematoame, infiltrate, supurații și necroze, scurgeri limfatic) și nu pot fi utilizate pentru ulcere trofice deschise.

Disecția perforatorului endoscopic este o tehnică universală care permite eliminarea descărcării perforante cu traume minime de țesut, în timp ce se manipulează în afara zonei de tulburări trofice. Disecția endoscopică necesită echipament special - un endoscop cu un set de instrumente endoscopice. Incizia este realizată cu o astfel de zonă de interferență a tulburărilor trofice superioare și are o lungime de 2-3 cm. Prin ea propriul endoscopului video este introdus sub tibiei fasciei (tub metalic subțire cu o sursă de lumină și un aparat de fotografiat la capătul, având un canal pentru introducerea de instrumente), care permite chirurgului pentru a vizualiza perforante ochi venele, să evalueze localizarea și anatomia lor. Perforantele mici sunt coagulate (cauterizate) folosind un coagulator bipolar, iar o placă largă de metal este aplicată perforatorilor largi (tăiați) și se intersectează. Rana este cusută, care este îndepărtată timp de 6-7 zile. Disecția endoscopică este recomandată în toate cazurile de detectare a refluxului perforat pe fondul tulburărilor trofice, în special în prezența ulcerului trofic deschis și a rezecției multiperforante (detectarea a 3 sau mai multe vene perforante insolvente). Frecvența complicațiilor după intervenția endoscopică este de un ordin de mărime mai mică decât după ligarea subfascială deschisă.

Eliminarea sindromului varicozei

Al doilea obiectiv al ajutorului operațional pentru boala varicoasă este eliminarea venelor transformate varicoase - afluenții GSV și MPV. Acest lucru are atât o importanță cosmetică (aspect îmbunătățit), cât și o semnificație patogenetică (o scădere a volumului patului venos al extremităților inferioare, care ajută la îmbunătățirea fluxului venoas, corectarea afecțiunilor funcționale existente și inversarea dezvoltării simptomelor insuficienței venoase). Au fost propuse numeroase metode de îndepărtare a venelor varicoase.

În unele clinici se practică încă metoda Narath - îndepărtarea venelor prin mici incizii (1-2 cm), efectuate la fiecare 5-10 cm de-a lungul întregii proiecții a venei. Pentru a face acest lucru, înainte de operația în poziție verticală a corpului, venele varicoase sunt etichetate cu o substanță care nu poate fi îndepărtată (verde strălucitor), deoarece când se culcă, cele mai multe vene varicoase dispar. În continuare, chirurgul la fiecare 5-10 cm face mici incizii prin care se secretă fragmente ale unei vene și vena este legată și intersectată cât mai aproape de o altă incizie. După mobilizarea venei din partea celor două incizii, se îndepărtează cu ușurință din fibră folosind o clemă directă. Principalul dezavantaj al metodei Narat este prezența unui număr mare de tăieturi și un rezultat cosmetic scăzut. Până în prezent, tehnica este un lucru din trecut datorită apariției unor alternative mai acceptabile.

Miniflebectomia este eliminarea influxurilor modificate varicoase prin punți miniatură care nu necesită cusături și nu se vindecă practic fără cicatrice, folosind un set special de instrumente. În stadiul actual de dezvoltare a Flebologia miniflebektomiya este principala metoda de eliminare a sindromului varicoase, care este un efect cosmetic nu este inferior sale alternative - scleroterapie de compresie, dar necesită mai puțin material și costuri de timp (de pacient complet scapa de boala într-o singură operație). În miniflebectomie, venele pre-etichetate sunt îndepărtate prin pătrunderea mică a pielii (1-2 mm!) Producată de un bisturiu special. În primul rând, chirurgul cu o spatulă curăță venele de țesutul din jur, apoi cu un cârlig (disecator) ridică venele și o trage prin puncție, prinzând-o cu o clemă specială mică (țânțar). Mai departe Viena se intersectează la bornele segmentului capului decupată din phlebectomy combinate etapele anterioare de sânge (stripare, perforante ligatura) se îndepărtează prin înfășurarea pe o clemă și porțiunea rămasă este îndepărtată din următoarea puncție. De asemenea, tehnica miniflebektomii este aplicată pentru a elimina perforante reset în absența tulburărilor trofice - când perforante vene diametru mic elimina pur și simplu afluenți subcutanate în regiunea Perforatorul de proiecție pentru a se opri din circulație și cauza obliterarea ulterioare.